Intérêt du scanner multidétecteur à la phase aiguë des volvulus du côlon

Intérêt du scanner
multidétecteur à la phase aiguë
des volvulus du côlon
C. Vandendries, MC. Jullès, I. BoulayColetta, L. Desmottes, V. Marini, M. Zins
Groupe Hospitalier Saint-Joseph, Paris
Service d’Imagerie Médicale
INTRODUCTION
Introduction
• Les volvulus du côlon représentent 1% des
occlusions organiques de l’intestin, principalement
chez les personnes de 50 à 60 ans dans les pays
occidentaux.
• Leur prise en charge optimale nécessite:
– Un diagnostic précoce
– Un diagnostic topographique
– Une évaluation précise de la gravité
• Le scanner permet de guider rapidement le
traitement chirurgical et médical qui conditionnent le
pronostic.
GÉNÉRALITÉS
Généralités
Épidémiologie
• Les volvulus représentent environ 6% des occlusions
organiques du côlon.
– 60 à 75 % de volvulus du sigmoïde
– 40 à 25 % de volvulus du caecum
– 1% de volvulus du côlon transverse
• Les incidences respectives sont pour les pays
occidentaux :
– 15 à 30 cas par million d’habitant / an de volvulus du sigmoïde
– 2,8 à 7,1 cas par million d’habitant / an de volvulus du caecum
• Âge moyen variable en fonction
– de la zone géographique (3ème décade en Inde, 5ème décade
dans les pays occidentaux)
– du type de volvulus (un peu plus tard vers 60 ans dans les
volvulus du caecum )
• Mortalité élevée
– jusqu’à 30% de mortalité pour les volvulus du caecum
– Soit 3 fois plus que pour un volvulus du sigmoïde.
– Le meilleur argument pronostic est la rapidité de prise en charge
Généralités
Embryologie
Anse Primitive
Vue 1
• L’anse intestinale primitive
(vue 1) est vascularisée
par un mésocolon primitif
• Au cours du
développement l’intestin
primitif réalise une rotation
sur son axe central de 270°
dans le sens inverse des
aiguilles d’une montre (vue
2 puis vue 3).
• L’axe de rotation est
matérialisé en rouge
Vue 2
Vue 3
D’après Chevallier, Anatomie
Humaine, Tome 2
Généralités
Embryologie
Accolements
•
•
F
E
F
P
•
P
E
D
CT
CT
D
•
Puis les méso vont s’accoler pour délimiter
les différents compartiments du péritoine
Le mésocôlon primitif est devenu mésocôlon
et mésentère propre
Les accolements péritonéaux :
– Le mésoduodénum s'accole au
péritoine pariétal postérieur à droite de
la ligne médiane et forme le fascia de
Treitz.
– Le mésocôlon primitif s'accole au
péritoine pariétal postérieur sur la partie
correspondant au colon descendant.
– Le mésocôlon ascendant s'accole en
arrière au péritoine pariétal postérieur et
partiellement au feuillet antérieur du
mésoduodénum à sa partie médiane.
– Le mésocôlon transverse reste libre
et délimite les étages sus mésocolique
et sous mésocoliques de l'abdomen.
– Le mésocôlon sigmoïde reste
également libre.
Enfin la formation du foie et de la rate et leur
migration s’accompagne de la formation des
principaux ligaments et notamment les
ligaments gastro-colique et phréno-colique
Accolements des mésos (en bleu). F : foie, E : estomac, D : 3eme duodénum, P : pancréas, en vert : arrièrecavité des épiploons, CT : côlon transverse. L'accolement des parois du mésogastre (Double tête de flèche)
donne naissance au grand épiploon, et simultanément le mésocôlon (Tête de flèche)vient s'accoler sur la face
antérieure du pancréas. D’après Sobotta Atlas d’anatomie humaine, Elsevier.
Généralités
Anatomie
Accolements
MT
M
FT
FT
MS
Accolements postérieurs du côlon et racines d’insertion des méso : fascia de Toldt (FT), Racines du mésentère
(M), du mésosigmoïde (MS), et du mésocôlon transverse (MT). D’après Sobotta Anatomie Humaine T2.
Généralités
Physiopathologie
Points de rotation
Les segments fixés du
côlon sont (en rouge) :
• Le côlon ascendant
• Le côlon
descendant
Les segments mobiles
du côlon sont (en vert) :
• Le sigmoïde
• Le colon transverse
(la base de son
mésocôlon est
solidaire du
plancher de l’arrière
cavité des
épiploons)
• Le caecum sur une
longueur plus ou
moins variable pour
11 à 25% de la
population
Des points de rotation se
forment (Ronds violet) si les
conditions suivantes sont
réunies:
• Anse mobile
• Mésocôlon
suffisamment long
• Base d’implantation
étroite des jambages
de l’anse mobile
(congénital ou acquis
par des adhésions)
Généralités
Physiopathologie
Facteurs favorisants
• Anatomiques (cf. diapo précédente)
– Rôle des facteurs modifiant l’anatomie : chirurgie
abdominale, troisième trimestre de grossesse…
– Variante de la normale : Non accolement du caecum
Différents types d’accolement
du cæcum : cæcum libre (A), à
méso (B), à fossette rétrocæcal (C), et complètement
accolé (D).
D’après Abita, J chir, 2005
• Anamnestiques
– Retard mental
– Troubles du transit (constipation chronique,
médicamenteux)
– Maladie intercurrente (hospitalisation)
Généralités
Clinique
• Non spécifique = syndrome douloureux
abdominal pouvant aller de :
– Épisode aigu de syndrome occlusif avec altération de
l’état général et développement d’une péritonite et
d’un état de choc
Diagnostics différentiels : Appendicite, péritonite,
perforation d’ulcère…
– Épisodes intermittents de douleurs abdominales
résolutifs spontanément (subtorsions)
Diagnostics différentiels : Trouble fonctionnel
intestinal, maladie inflammatoire du tube digestif
Généralités
Diagnostic radiologique
• Traditionnellement le diagnostic radiologique repose sur
le couple
– Cliché d’abdomen sans préparation
• Sensibilité autour de 60% en fonction des sources
– Et/ Ou après lavement opaque
• Sensibilité très améliorée (> 80%) et spécificité correcte
• Possiblement thérapeutique en cas de volvulus du sigmoïde
• Mais pas d’évaluation possible de la gravité
• Le scanner apporte aujourd’hui plusieurs avantages
– Excellente disponibilité et rapidité d’examen avec les appareils
multidétecteurs
– Mise en évidence du syndrome obstructif et de son mécanisme de
façon spécifique (> 90%) et sensible (> 95%)
– Précision topographique, en particulier en cas de lavement opaque
– Évaluation de la gravité grâce à la vision des viscères abdominales
(parois digestives en particulier) et de leur rehaussement après injection
intraveineuse de produit de contraste iodé.
Généralités
Diagnostic scannographique
• Diagnostic positif repose sur les points suivants
– La jonction plat-dilaté signe le caractère organique de
l’occlusion
– Le « whirl sign » est hautement suggestif d’un mécanisme
de volvulus en montrant un spire de torsion au site de
l’obstacle
– Présence d’une anse volvulée dilatée dont les jambages
convergent vers le point de torsion (« bec d’oiseau »)
– Image d’arrêt de la colonne de contraste en aval de la spire
en cas de lavement opaque
Généralités
Diagnostic scannographique
• Whirl sign
– Décrit par Fisher (Radiology, 1981)
– Aspect de tourbillon
– Suggère l’existence d’une spire de
torsion au site de l’obstacle
– Visible si le plan de coupe est
perpendiculaire à l’axe de rotation
– Structures concentriques incluant
les anses volvulées, les vaisseaux
et la graisse mésentérique
Vue de profil droit d’un volvulus du sigmoïde. Rectum (vert),
anse volvulée (rose), anse efférente (bleue)
Whirl Sign
Généralités
Diagnostic scannographique
Critères de gravité
1. Caractère serré de la spire, le nombre de tour de spire et le
passage d’un peu du lavement opaque au travers de
l’occlusion sont régulièrement rapportés dans la littérature sans
corrélation prouvée
*
B
*
C
D
A, B et C. Coupes axiales d’un volvulus du sigmoïde passant par la spire de
torsion de haut en bas. Vaisseaux perméables avant leur passage dans la
spire (C, tête de flèche), Spire serrée (B, flèche) puis vaisseaux invisibles
dans le mésosigmoïde volvulé (A, tête de flèche).
Notez la pneumatose pariétale de l’anse volvulée (A et B, *)
D. Coupe axiale MIP épaisse montrant l’arrêt brutal de la perméabilité des
vaisseaux (tête de flèche).
Coupe Coronale d’un volvulus du sigmoïde. Anse volvulée aérée (*), Rectum
rempli d’eau(+), vaisseaux perméable dans l’axe de la spire (tête de flèche).
*
+
Généralités
Diagnostic scannographique
Critères de gravité
2. Paroi de l’anse volvulée
• Hyperdensité spontanée sans injection de produit de contraste
• Défaut de rehaussement après injection voire aspect
fantomatique +++
• Épaississement de la paroi peu spécifique
• Pneumatose pariétale (cf. diapo précédente, figures A et B)
Sans IV
IV
Coupes axiales d’un volvulus du caecum sans et avec injection intraveineuse de
produit de contraste (IV). Aspect spontanément hyperdense de la paroi (flèche).
Absence de rehaussement.
IV
Coupe coronale d’un autre cas de volvulus du
caecum avec IV. Paroi épaissie (double pointe
de flèche) et quasi absence de rehaussement.
Généralités
Diagnostic scannographique
Critères de gravité
3. Atteinte du mésentère de l’anse volvulée
• Hyperémie
• Hémorragie du mésentère
4. Ascite (sensible mais peu spécifique)
*
Coupe Coronale d’un
volvulus du sigmoïde. Anse
volvulée aérée (*), Rectum
rempli de lavement opaque
(+), Mésosigmoïde volvulé
entièrement infiltré (tête de
flèche) par comapraison au
mésentère (double tête de
flèche).
*
+
Même patient, coupe axiale. Ascite (*)
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Matériel et méthodes
Matériel
• 19 patients adultes accueillis dans le cadre des
urgences de l’hôpital Saint-Joseph (Paris, France) et de
l’hôpital privé d’Antony (Antony, France) entre 2003 et
2007.
• Tous les patients ont été explorés par scanner
• Corrélation aux constatations chirurgicales chaque fois
que disponibles
• Répartition
–
–
–
–
–
–
9 volvulus du sigmoïde
6 volvulus du caecum (3 loop-types, 1 axial-type et 2 bascules)
1 nœud iléo-sigmoïdien
1 volvulus de l’hémi-côlon droit
1 volvulus du transverse
1 volvulus du côlon descendant
Matériel et méthodes
Méthode
• Examens pratiqués en urgence dans les heures
suivant le début des symptômes
• Examens réalisés sur un scanner multidétecteur
16 barettes ou 64 barettes
• Acquisition abdomino-pelvienne sans injection
puis 70s après injection de produit de contraste
iodé si la situation clinique le permettait
• Lavement opaque par voie basse
• Etude en reconstructions multiplannaires
RÉSULTATS
Volvulus du sigmoide
Volvulus du sigmoïde
Cas général
A
B
E
*
+
C
Aspect typique
D
Femme de 51 ans. Syndrome douloureux abdominal évoluant depuis 3
jours. Altération de l’état général.
A-D. Scanner réalisé 70s après injection, lavement opaque par voie
basse. Coupes axiales de haut en bas passant par la spire de torsion
(axe crânio-caudal) d’un volvulus du sigmoïde.
Aspect serré de la boucle de torsion réalisant une rotation de 540°
environ.
Pneumatose pariétale de l’anse du jambage afférent de la spire.
E. Coupe coronale. Anse volvulée aérée (*), Rectum rempli de lavement
opaque (+).
Mésosigmoïde volvulé de densité liquidienne, entièrement infiltré (tête
de flèche) par comparaison au mésentère (double tête de flèche).
Vaisseaux du mésosigmoïde volvulé
Volvulus du sigmoïde
Cas général
Vue antérieure
Vue oblique
postérieure droite
Aspect typique
Vue postérieure
Reconstructions 3D à partir des images du cas précédent illustrant la boucle sigmoïdienne volvulée
(rose). La spire de torsion inclue bien les deux jambages de l’anse : jonction rectosigmoïdienne (vert)
et jonction sigmoïde - côlon ascendant (bleue).
Volvulus du sigmoïde
Cas général
Effet thérapeutique du
lavement
2
1
3
A
B
*
D
C
E
Femme de 80 ans. Syndrome douloureux abdominal. Aspect évocateur
de volvulus du sigmoïde à l’ASP (non montré).
A-D. Scanner réalisé 70s après injection, lavement opaque par voie
basse. Coupe sagitalle paramédiane gauche (A) et coronales (B et C)
d’avant en arrière.
Anse sigmoïdienne en cours de dévolvulation avec progression du
produit de contraste (flèches 1 à 3) jusqu’au début du côlon ascendant
visible en coupe axial (E, étoile sur le segment opacifié et tête de
flèche sur le côlon ascendant non opacifié).
E. Scout. Tube de Faucher en place lors d’un scanner de contrôle.
Volvulus du sigmoïde
Variante
A
B
Torsion organo-axiale
(1 seul jambage)
C
D
Homme de 86 ans. Syndrome douloureux abdominal.
A-D. Scanner réalisé 70s après injection, lavement opaque par voie basse. Coupes axiales de haut en bas passant par la spire de
torsion (axe crânio-caudal) d’un volvulus du sigmoïde.
Aspect peu serré de la boucle de torsion réalisant une rotation de 270° environ.
Reconstructions 3D (ci-dessous). La boucle sigmoïdienne volvulée (rose) suit la spire de torsion limitée à la jonction
rectosigmoïdienne (vert). L’anse de jonction sigmoïde - côlon ascendant est libre et l’ensemble du côlon est dilaté (bleu-vert semitransparent). A noter l’enroulement de l’iléon (bleu) sur 180° autour de la spire de torsion (dernière image).
Volvulus du sigmoïde
Variante
Nœud iléo-sigmoïdien
Homme de 45 ans. Syndrome douloureux abdominal depuis 8 heures. Etat de choc.
A-E. Scanner réalisé 70s après injection, lavement opaque par voie basse. Coupes axiales de haut en bas (A-D) passant par la
spire de torsion (axe crânio-caudal) d’un volvulus mixte du sigmoïde et de l’iléon. Le diamètre de la spire est particulièrement
important (flèche courbe). La spire inclue à la fois des anses grêles (double tête de flèche) et les jambages de l’anse sigmoïdienne
(flèche). Il existe une souffrance des parois grêles et sigmoïdienne qui sont épaissie et non rehaussées.
Coupe coronale (E) montrant l’arrêt du lavement en bec (tête de flèche noire), l’anse sigmoïdienne volvulée (*), les anses grêles
volvulées (têtes de flèche rouges), les anses grêles saines regroupées dans l’hypochondre gauche (têtes de flèche jaunes)et l’ascite
(têtes de flèche bleues).
A
B
E
*
C
D
*
Volvulus du sigmoïde
Variante
•
•
•
Nœud iléo-sigmoïdien
Cause rare de volvulus
– Fréquence plus élevée en Afrique, Asie et Moyen-Orient où ils représentent 4 à 9% des volvulus
du sigmoïde.
– Exceptionnel dans les pays occidentaux
– Âge moyen 40 ans.
Cause grave de volvulus car la gangrène des parois digestives, en particulier iléales, est très rapide
(quelques heures)
Diagnostic très difficile du fait de sa rareté et de l’absence d’imagerie spécifique, hormis au scanner
lorsque on met en évidence :
– L’inclusion d’une anse iléale dans la spire de torsion.
– Un « whirl sign » qui est typiquement plus haut situé et plus volumineux que dans un volvulus
classique du sigmoïde.
– Une déviation médiale du caecum et du côlon ascendant (attiré par la spire de torsion) avec
parfois même une déformation en pointe de la paroi du fait de la traction du méso.
Différents types de nœuds iléo-sigmoïdiens en fonction du mécanisme physiopathologique. Le plus fréquent est le type 1A.
D’après Atamanalp, Dis Colon Rectum, 2004.
Volvulus du sigmoïde
Traitement
• Détorsion non invasive
– en l’absence de facteurs de gravité :
– Par lavement ou exsufflation endoscopique.
– Récidive spontanée dans 50% des cas à 2 ans (Jones,
1992) voire 80 % des cas (Chung, 1999)
– Une chirurgie de résection sigmoïdienne est donc indiquée
dans un second temps pour la plupart des auteurs
• Détorsion chirurgicale
– Indispensable en cas de facteurs de gravité
– Associée à une résection de l’anse sigmoïdienne volvulée
avec anastomose d’emblée.
– Récidive nulle
Volvulus du caecum
Volvulus du Caecum
Classification
• Axial type (45 %)
– Rotation du caecum sur son axe vertical
– Le caecum distendu reste dans la partie inférieure de
l’abdomen plutôt à droite
• Loop type (45 %)
– Rotation du caecum et inversion par bascule antérieure
– Le caecum distendu se retrouve en projection de la
partie supérieure de l’abdomen et plutôt à gauche
• Bascule (10 %)
– Le caecum présente un repliement antérieur, sans
réelle rotation (pas de « whirl sign »)
– Le caecum se retrouve là encore en projection de la
partie supérieure de l’abdomen.
D’après
Delabrousse, Emerg
Volvulus du Caecum
Présentation
A
D
B
E
Axial Type
C
Femme de 56 ans. Syndrome douloureux
abdominal depuis 2 jours. Etat de choc.
A-E. Scanner réalisé 70s après injection,
lavement opaque par voie basse. Coupes
axiales (A-C) et coronales (D et E) de haut
en bas passant par la spire de torsion (axe
antéro-postérieur) d’un volvulus du caecum.
la boucle de torsion réalise une rotation de
360° environ. Le caecum reste plutôt dans
la partie inférieure de l’abdomen, du côté
droit. Le carrefour iléo-caecal n’est pas
inclus dans la spire de rotation qui intéresse
seulement le côlon.
Important épaississement de la paroi
caecale qui ne se rehausse pas et ascite
témoignant du caractère sévère de l’atteinte
(perforation du caecum constatée en peropératoire).
Volvulus du Caecum
Présentation
Axial Type
Vues antérieures
Reconstructions 3D
illustrant la spire (vert)
dont l’axe suit celui du
colon ascendant. Le
caecum distendu (bleu),
par son volume est
chassé en partie vers le
haut (bascule antérieure)
expliquant l’axe antéropostérieur de la spire de
torsion. L’iléon en violet
contourne le colon
ascendant puisqu’il est
entrainé par la rotation du
caecum, il ne participe
cependant pas à la spire
elle-même.
H
A
H
A
H
A
Volvulus du Caecum
Présentation
A
B
C
Loop Type
D
E
Femme de 73 ans. Syndrome douloureux abdominal.
A-E. Scanner réalisé 70s après injection, lavement opaque par voie basse. Coupes coronales d’arrière en avant (A, B) et
sagittales de droite à gauche (C-E) passant par la spire de torsion (axe droite-gauche) d’un volvulus du caecum.
la boucle de torsion réalise une rotation de 360° environ. Le caecum est entièrement basculé et inversé, visible en projection du
quadrant supérieur gauche de l’abdomen.
Volvulus du Caecum
Présentation
Vues antérieures
Loop Type
Vue postérieure
Même Cas clinique
Reconstructions 3D. Caecum (bleu), côlon (rose), spire de torsion (vert) et iléon (rouge). La boucle de torsion réalise une
rotation de 360° environ. Le caecum est entièrement basculé et inversé, visible en projection du quadrant supérieur gauche de
l’abdomen.
Volvulus du Caecum
Présentation
A
B
*
Bascule
C
*
D
*
*
Homme de 60 ans. Syndrome douloureux abdominal. ASP en faveur d’un volvulus du caecum
(non montré).
A-D. Scanner réalisé 70s après injection (A),puis au temps tardif avec lavement opaque par voie
basse (B-D). Coupes sagittales montrant la bascule antérieure de l’ensemble du bas fond caecal
(axe gauche-droite) . L’obstruction colique n’est pas complète puisque le lavement progresse
jusque dans le caecum. La coupe coronale montre l’importance de la distension du caecum (*).
A noter enfin l’existence d’une pneumatose pariétale du caecum témoignant de la souffrance
viscérale secondaire à la bascule.
Volvulus du Caecum
Traitement
Traitement
Efficacité / Mortalité
Récidive
Détorsion sous coloscopie
30% d’efficacité
?
Détorsion manuelle sous
coeliotomie
0 à 25 % de mortalité
(patients moribonds)
70 %
Caecopexie : fixation du côlon
droit au péritoine
15% à 30 % de
mortalité
40%
Caecostomie par mise en place
d’un tube
40 % à 100% de
mortalité
33%
Hémi-colectomie droite
Caecectomie
Résection iléo-caecale
En 1 temps
18% de mortalité
0%
Ibidem en 2 temps (stomie)
31% de mortalité
0%
3 Buts
1.Réduire la
torsion
2.Traiter les
complications
3.Prévenir la
récidive
D’après Abita, J chir, 2005
Le traitement de référence pour la majorité des auteurs en 2007 est
la colectomie droite avec anastomose d’emblée
Volvulus rares et formes pièges
• Dans de très rares cas le volvulus intéresse un segment colique
habituellement fixé au péritoine pariétal ou réputé peu mobile :
– Hémicôlon droit
– Côlon transverse
– L’angle colique gauche (= courbure splénique ou « splenic
flexure »)
– Côlon descendant
• L’apport du scanner est alors fondamental car il permet d’adapter
l’acte chirurgical à la topographie exact du siège de l’occlusion ce
d’autant que les constatations opératoires initiales sont parfois très
difficiles lorsque les anses sont à la fois très ischémiques et
dilatées.
• Enfin ces formes rares sont un facteur de gravité en elles-mêmes
car elles ont une morbi-mortalité plus élevée que les volvulus du
sigmoïde et du caecum.
Volvulus Rares
Présentation
A
D
Hémi-côlon droit
B
E
C
F
Femme de 59 ans. Syndrome
douloureux abdominal dans la
nuit, il y a moins de 12 heures.
Signes de choc à l’admission
aux urgences.
A-F. Scanner réalisé 70s
après injection, lavement
opaque par voie basse.
Coupes axiales de haut en bas
(A-C) passant par la spire de
torsion (axe oblique crâniocaudal) d’un volvulus dont la
spire est centrée au centre du
côlon transverse.
L’anse volvulée inclue
l’ensemble de l’hémi-côlon
droit (caecum, côlon
ascendant, angle droit et début
du côlon transverse).
Volvulus Rares
Présentation
Hémi-côlon droit
Vues antérieures
Même cas clinique.
Reconstructions 3D. La spire de torsion
(vert) est situé au centre du côlon
transverse. L’angle droit, le côlon
ascendant et le caecum (bleu) sont en
position très inhabituelle, entraînés par la
torsion. Ainsi le caecum est basculé vert
l’arrière (vue de profil), repérable par le
départ de l’iléon (rouge)
Vue 3/4 antérieure gauche
Vue de profil droit
Vue postérieure
Volvulus Rares
Présentation
A
B
Côlon transverse
C
*
D
*
*
*
Femme 23 ans. Syndrome douloureux abdominal
depuis 3 jours
A-C. Scanner réalisé 70s après injection, lavement
opaque par voie basse. Coupe sagittale (A) et
coronales (B-C) passant par la spire de torsion (axe
transversal) d’un volvulus dont la spire exclue une
anse centrée sur le côlon transverse (*).
D. ASP avec lavement au décours du scanner
Vues peropératoires : bride réalisée par le
ligament rond libre dans la cavité péritonéale,
sans aucune adhérence au péritoine pariétal
Volvulus Rares
Présentation
Vue antérieure
D’après Chevallier, Anatomie Humaine, Tome 2
Côlon transverse
Vue postérieure
Même cas clinique.
Reconstructions 3D. La spire de
torsion est situé au centre du côlon
transverse dont une anse est
volvulée sur son méso avec double
jambage(vert). Le côlon ascendant
et le caecum (bleu) sont en
position habituelle, de même que le
côlon descendant et l’angle gauche
(rose).
Ci-dessous : vue schématique du
mécanisme avec le côlon
transverse représenté en rouge.
Volvulus Rares
Présentation
A
B
Récidive après
sigmoïdectomie ??
C
D
Homme de 42 ans. Antécédent de volvulus du sigmoïde opéré deux ans auparavant. Syndrome douloureux abdominal.
A-G. Scanner réalisé 70s après injection, lavement opaque par voie basse. Coupes coronales (A-D) de’avant en arrière passant par
la spire de torsion (axe crânio-caudal). Coupes axiales (E-G) de haut en bas.
Le « whirl sign » est haut situé dans le flanc gauche, centré par les agrafes de sigmoïdectomie. Volumineuse anse volvulée centroabdominale (*), au-dessus du côlon transverse.
E
F
*
G
*
*
Un autre cas a été
rapporté dans la
littérature chez une
patient de 51 ans sans
antécédent particulier
mais chez qui il existait
un défaut d’accolement
complet du côlon gauche
avec persistance du
mésocôlon descendant
(réf. 15).
Volvulus Rares
Présentation
Vues antérieures
… Volvulus du côlon
descendant !
Vue postérieure
Reconstructions 3D. La spire
est en fait centrée juste sous
l’angle gauche, l’anse volvulée
(rose, tronquée) intéresse donc
tout le côlon descendant et se
retrouve au-dessus du côlon
transverse. Le rectum (bleuvert) est tracté vers la spire
(premier jambage de torsion en
vert).Au-delà du second
jambage (violet) également
inclus dans la spire de torsion
on met en évidence le côlon
sain, de l’angle gauche jusqu’au
caecum (bleu). Les agrafes sont
représentées en rouge.
Vues 3/4 postérieures droites montrant la superposition des structures dans la spire de torsion
Volvulus Rares
Présentation
« Splenic Flexure »
volvulus
Cas extrait de la littérature (réf.14)
Mittal, (Singapore Med J, 2007)
Homme de 24 ans. Syndrome douloureux abdominal.
Antécédent de paralysie post-poliomyélite.
A. ASP montrant une anse très dilatée (*, « coffee bean
sign ») en projection de l’hypochondre gauche, centrée par
l’axe de rotation de l’anse qui est donc très haut situé (flèche
courbe).
B. La laparotomie réalisée en urgence à montré la torsion
d’une anse colique centrée sur l’angle gauche (2 tours et
demi de spire). L’angle gauche était mobile en raison de
l’absence des ligaments spléno-colique, gastro-colique et
phréno-colique.
*
*
CONCLUSION
Conclusion
• Les volvulus sont une cause rare mais grave d’occlusion
organique du côlon.
• La prise en charge est en premier lieu chirurgicale et réanimatoire
dans les cas sévères
• Les éléments nécessaires à l’optimisation du traitement sont un
diagnostic :
– Rapide
– Précis : topographie et mécanisme notamment
– Avec une estimation la plus exacte possible de la gravité
• La part de l’imagerie, et du scanner en particulier, dans ces 3
domaines est indéniable
• Les appareils multidétecteurs actuels avec un protocole approprié
(sans injection puis avec injection et lavement opaque par voie
basse) sont aujourd’hui particulièrement adaptés au cadre de
l’urgence
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