LES VOLVULUS DU COLON
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LES VOLVULUS DU COLON N.M. KABA KANTE*, J. CAROLFI** RESUME Les volvulus du colon représentaient la principale cause d’occlusion dans nos régions et constituent la principale indication à une colectomie segmentaire. Nous avons distingué deux types de volvulus. - Type I = volvulus simple. - Type II = volvulus compliqué. En 7 ans, et sur 93 interventions pratiquées sur le colon, 31 le furent pour occlusion par volvulus et 7 seulement pour sténose néoplasique de la jonction rectosigmoïde. Le volvulus est la torsion d’une partie du tractus digestif autour d’un axe régulièrement représenté par un axe vasculaire. Cette torsion est fréquente surtout pour les segments libres en partie ou en totalité du tube digestif : estomac, intestin grêle ; mais surtout le colon (coecum ; transversé ; angle gauche ; sigmoïde). Le volvulus du colon est une complication du dolichocolon et du dolichomégacolon et survient à tous les âges (de 18 à 67 ans). Sur 93 interventions pratiquées sur le colon au cours des 7 dernières années, 31 le furent pour occlusion par volvulus d’un segment du colon et seulement 7 pour sténose néoplasique de la jonction rectosigmoïde. Ce qui fait du volvulus la principale cause d’occlusion du colon dans nos régions. Les observations macroscopiques per-opératoires nous ont amenés à distinguer deux types de volvulus et quatre stades selon le degré de nécrose des anses volvulées. A. 1/ - Type I ou volvulus simple : La torsion intéresse exclusivement le colon dans ses différents segments libres (coecum ; transverse ; angle gauche ; sigmoïde). Les torsions dans le type I sont à un ou deux tours de spires, rarement trois mais jamais plus. Dans les volvulus récents (moins de six heures), il n’existe qu’un ou deux tours de spire au plus. Alors que dans les * Chirurgien C.H.R. Daloa B.P. 207 - Côte d’Ivoire ** Médecin-Chef - Service Médecine Générale Daloa Médecine d'Afrique Noire : 1992, 39 (5) volvulus vus après six heures nous avons régulièrement constaté trois tours de spire. Ces volvulus anciens sont ceux qui se compliquent de nécrose colique hypothéquant les suites opératoires et surtout le pronostic vital. 2/ - Type II ou volvulus compliqué Le volvulus du colon entraîne au niveau de la racine du mésocolon la torsion d’une ou plusieurs anses grêles. L’iléon terminal est régulièrement impliqué. Ce qui entraîne des résections doubles : colique et iléale avec des anastomoses doubles. Cette double résection suivie de la double anastomose allonge le temps opératoire et nécessite une réanimation souvent difficile et prolongée. B. Toujours sur le plan macroscopique selon le degré d’ischémie et de nécrose nous avons distingué quatre stades lésionnels. a) - Stade I Volvulus récent (moins de six heures présentant un “ballon” sigmoïdien ou colique macroscopiquement normal. Une détorsion douce et progressive entraîne le passage de l’air et est parfois suivie d’une débâcle diarrhéique sur la table d’opération (voir photo 1). Photo 1 - Volvulus du colon - Type I Stade I LES VOLVULUS DU COLON Il est fort probable que ce colon apparemment sain après la réduction du volvulus, soit à la base de la technique classique de détorsion. Vidange suivie de la fixation du colon. Séduisante pour l’esprit, cette technique (tout comme celle de l’intubation rectale) doit être abandonnée car elle expose les malades à des récidives fréquentes et surtout à des laparotomies itératives dont la morbidité et surtout la mortalité ne sont pas nulles. b) - Stade 2. Le volvulus simple mais découvert entre 8 et 12 heures après le début des symptômes. Les signes d’ischémie et de nécrose sont évidents mais disséminés = zones d’infarctus à côté des zones apparemment saines. Ce qui donne l’aspect d’un “colon tigré”. Ce stade 2 préfigure la gangrène. Dès que la laparotomie est pratiquée il faut procéder à une large résection suivie de l’anastomose termino-terminale et drainage. c) - Stade 3. Volvulus simple, mais découvert plus de 12 heures après le début des symptômes, avec une gangrène du colon ; “colon noir” (voir photo 2). Le tableau clinique est dominé par la toxi-infection avec hypotension, tachycardie, sueurs profuses et pâleur des muqueuses. C’est un véritable tableau de choc infectieux. L’urgence est médicochirurgicale ; réanimation avant, pendant et surtout après l’intervention. La résection doit être large et généreuse avec rétablissement immédiat de la continuité. Toilette péritoniale abondante au sérum tiède, drainage des zones de décollement et du Douglas. 373 d) - Stade 4. C’est le dernier stade. Il s’agit d’un volvulus compliqué type II avec gangrène du colon et du grêle volvulés. La double résection-anastomose allonge le temps opératoire et rend préjoratif le pronostic vital. La rapidité et la précision dans les gestes, sans être le but recherché, serait d’un bon appoint pour améliorer le pronostic. il existe quelque fois des types II stade 1 où l’on ne doit reséquer que le colon et conserver le grêle. Le diagnostic du volvulus est en grande partie clinique et secondairement un abdomen sans préparation confirme le diagnostic. AU PLAN CLINIQUE : les douleurs sont vives, lancinantes mais peuvent être supportées pendant des heures voire un à deux jours. Le ballonnement abdominal est important, asymétrique avec un grand axe orienté de bas en haut et de droite à gauche. La douleur est étouffante, le malade respire de façon saccadée, le pouls est rapide parfois filant, la transpiration profuse. La tension artérielle baisse, au fil des heures, pour être imprenable dans les cas de toxi-infection (type II stade 4). La langue est sèche, les muqueuses décolorées. L’arrêt des gaz et des matières depuis le début des crises douloureuses est constant et directement en rapport avec le ballonnement. C’est le tableau classique des occlusions par volvulus du colon. Il s’agit d’une urgence chirurgicale qui ne doit pas être différée. Un seul examen para-clinique est indispensable : le groupe sanguin. Photo 2 - Volvulus du colon - Type I - Stade IV B. Les 31 cas que nous rapportons se répartissent comme suit : 1/ - Sexe : Homme = 24 Femme = 7 La fréquence est trois fois plus grande chez les hommes que chez les femmes. 2/ - Age : de 18 à 67 ans. 3/ - Segments du colon intéressé : - Coecum + iléon terminal - Angle colique gauche - Sigmoïde - Sigmoïde + iléon = = = = 1 2 22 6 Médecine d'Afrique Noire : 1992, 39 (5) N.M. KABA KANTE, J. CAROLFI 374 4/ - Répartition selon le type et le stade a) b) - Type I Stade 1 = 8 Type I Stade 2 = 2 Type I Stade 3 = 3 Type I Stade 4 = 11 Type II Stade I = 1 Type II Stade 4 = 6 COMMENTAIRE Il apparait ainsi que le volvulus intéresse plus souvent le sigmoïde que le reste des segments coliques (28/31) et que le malade présente une fois sur trois environ des lésions de nécrose colique (type I stade 4), que tous types et stades confondus, le malade doit subir une résection dans environ 1 cas sur 2 avec une double résection-anastomose chez certains malades (type II stade 4 : 6 cas). Les types I (24 cas sur 31) sont plus fréquents et on y rencontre tous les stades avec une plus grande incidence pour les stades 1 et 4 (8 et 11 cas respectivement). Dans tous les cas, nous avons pratiqué une résection du sigmoïde avec anastomose directe colorectale termini-terminale. Les types II sont moins fréquents, mais sont vus à un stade malheureusement plus avancé avec nécrose du sigmoïde et du grêle (stade 4 = 6 cas, contre stade 1 = 1 cas). Il est souhaitable de faire beaucoup d’efforts pour poser le diagnostic assez tôt et pouvoir épargner à l’intestin grêle une résection étendue le plus souvent. Nous estimons qu’il faut reséquer systématiquement le sigmoïde aussi bien dans les types II que dans les types I quel que soit le stade. Nous avons pratiqué dans tous les cas la même technique : la colectomie segmentaire idéale avec rétablissement immédiat de la continuité par une anastomose terminoterminale et drainage large des zones de décollement. Ce faisant nous avons perdu 4 malades, tous à des stades avancés avec nécrose massive, toxi-infection aiguë et anurie persistante (Type 1 stade 4 = 2, type II stade 4 = 2). Malgré tous les efforts de réanimation et de réhydratation bien menés, aucun des quatre n’a pu être sauvé. Le retard dans l’indication opératoire peut faire basculer facilement le malade d’un stade I aux stades suivants, ce qui est préjudiciable surtout dans les types II, où il est possible de ne reséquer que le sigmoïde au stade I et d’épargner l’iléon, alors qu’aux stades suivants la double résection-anastomose s’impose. Enfin, le volvulus du colon, complication du dolichomégacolon, est la principale indication de la colectomie segmentaire dans nos régions, de loin devant les tumeurs malignes. Une technique bien maîtrisée permet d’éviter la multiplication des techniques et surtout des temps opératoires à ces malades souvent fragiles. Notre préférence est à la colectomie segmentaire idéale avec rétablissement immédiat de la continuité, même dans les types II stade 4 et surtout dans les types I les plus fréquents, quel que soit le stade. BIBLIOGRAPHIE 1 - B. CHICHE, P. MOULLE Urgences Chirurgicales - PP 34 à 36 - Masson Ed. 1980 2 - PH. DETRIC Chirurgie d’Urgences Médecine d'Afrique Noire : 1992, 39 (5) PP 393 à 396 - Masson Ed. 1985 3 - J. MIALARET, M. JULIEN, M. MALAFOSSE In Pathologie Chirurgicale sous la Direction de C. PATEL. 3° Edition - Masson Ed. 1978
