Cause rare d ’ acc è
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Cause rare d’accès de toux avec cyanose chez le nourrisson: le volvulus gastrique C. Hafsa, B. Hmida, R. Salem, MA. Jellali, M. Maatouk, M. Golli Service d’imagerie médicale CHU Fattouma Bourguiba Monastir, Tunisie. Introduction: Le volvulus gastrique est défini comme une rotation anormale de tout ou d’une partie de l’estomac par rapport à l’un de ses axes. C’est une cause exceptionnelle d’obstruction digestive haute chez l’enfant. Cette rotation est essentiellement favorisée par un défaut de moyens de fixation. But de ce travail Dégager les caractères épidémiologiques, cliniques et radiologiques du volvulus gastrique. Souligner l’urgence diagnostique et thérapeutique que représente cette pathologie dans sa forme aigue. Discuter les hypothèses étiopathogèniques. Patients et méthodes Ils s’agit d’une étude rétrospective de 5 observations de volvulus gastrique colligées pendant une période de 13 ans de 1994 à 2008. Le diagnostic a été évoqué sur les données cliniques et de l’imagerie, et a été confirmé par l’acte opératoire. Tout nos patients ont été explorés par TOGD, l’échographie a été réalisée dans un cas. Résultat AGE: 3 à 18 Mois SEXE: 4 Garçons et 1 Fille. CLINIQUE: - 1cas de VG Aigu. - 4 cas de VG Chronique. CDD: - 1cas: Obstruction Digestive Haute. - 4cas: RGO +++ Le diagnostic a été suspecté cliniquement chez le premier patient Découverte fortuite au TOGD chez les autres patients Volvulus gastrique organo-axial TOGD : VG organo-axial associé à un RGO. VG mésentérico- axial VG organo-axial TOGD : VG organo-axial associé à un RGO. FORME ANATOMOPATHOLOGIQUE: . 1cas Mesentérico-axial . 4cas Organo-axial CHIRURGIE: . 1 cas Laparotomie sous costale . 4 cas Laparoscopie L’EXPLORATION: anomalie ligamentaire chez tous les patients FIXATION GASTRIQUE: - 1cas: Gastrostomie - 4cas: Gastropexie à la paroi abdominale antérieure et diaphragmatique SUITES OPERATOIRES: simples Discussion: Le volvulus gastrique est une rotation anormale de l’estomac autour de son axe. C’est une pathologie rare chez l’enfant. Moins de 200 cas ont été décris dans la littérature entre 1899 et 1991. (1, 2) La forme aigue constitue une urgence chirurgicale. L’âge moyen de survenu est de 2.4 ans avec une grande majorité (82%) avant l’âge de 5 ans. (1) Les manifestations cliniques habituelles sont représentées par la triade de Borchardt : douleur épigastrique, vomissements improductifs et impossibilité ou difficulté de la mise en place d’une sonde nasogastrique. (3) Le volvulus s’est manifesté dans notre série par un accès de toux avec cyanose dans un cas et RGO dans les autres cas. Un ensemble de symptômes végétatifs ont été rapportés : hypotonie, pâleur et révulsion des globes oculaires. (2) On distingue deux formes : les volvulus primaires et les volvulus secondaires. Les volvulus gastriques primaires sont favorisés par une agénésie ou une hyper laxité des ligaments gastriques (gastrocolique, gastrophrénique, gastrosplénique et/ou gastrohépatique). (4) Le volvulus organoaxial est le plus souvent primaire. (2) Le volvulus gastrique peut être secondaire (lésion muqueuse préexistante, sténose hypertrophique du pylore, hernie diaphragmatique...) Trois types de volvulus gastriques sont à décrire selon l’axe de rotation : le volvulus organoaxial selon un axe parallèle à la grande courbure; le volvulus mésentéroaxial selon un axe perpendiculaire à la grande courbure et le volvulus combiné associant les deux types de volvulus précédemment décris. La forme mésentéroaxiale est la plus fréquente. (1) La radiographie standard thoracoabdominale peut montrer l’anomalie de position de l’estomac, la présence de niveaux liquides, l’arrêt ou la déviation de la sonde gastrique. Malgré le développement des méthodes d’imageries, le TOGD reste l’examen clé. Les signes sont caractéristiques. (2) Le volvulus organoaxial se traduit par une volumineuse distension gastrique horizontale occupant l’ensemble de l’espace épigastrique avec un niveau hydroaérique unique, le pylore est situé dans une position plus basse que la jonction œsogastrique. (1) Dans sa forme mésentéroaxiale, la distension est verticale avec deux niveaux hydroaérique distincts, le pylore est ascensionné à un niveau plus haut que la jonction œsogastrique. La tomodensitométrie avec réformations multi planaires a été réalisée par certains auteurs dans le cadre du diagnostic positif et étiologique. (4) L’absence de signe radiologique évident ne doit pas exclure la possibilité de volvulus chronique. La manifestation clinique du volvulus gastrique chronique est non spécifique : douleur abdominale, vomissement, distension gastrique, retard staturopondéral… Le diagnostic se base sur l’histoire clinique du patient. Les parents rapportent en général la notion de survenu de pneumopathies à répétition avec des épisodes d’agitations et des cris spontanément résolutives. Cette symptomatologie résolutive est vraisemblablement secondaire à une dévolvulation gastrique spontanée. Elle doit inciter une exploration gastrointestinale afin de prévenir un épisode aigu irréversible. La plicature gastrique correspond à une bascule transversale et chronique de l’estomac favorisée par une hyperaération colique et par un défaut de fixation de l’estomac. La plicature gastrique est un facteur favorisant des vomissements. La cyanose pourrait s’expliquer par une inhalation lors d’un épisode de reflux gastrooesophagien. (5) L’abdomen sans préparation montre une hyper aération digestive diffuse avec une poche à air gastrique dédoublée. Le TOGD montre une accumulation de la baryte dans une première poche sous phrénique gauche, qui correspond à la grosse tubérosité puis passe dans une seconde poche plus interne qui correspond au corps et à l’antre de l’estomac. Les deux courbure sont inversées : la grande courbure est en haut et la petite courbure est en bas. L’axe antropylorique est descendant contrairement à l’axe normal qui est ascendant. (6) La position en procubitus corrige cette plicature. Le décubitus l’exagère. Le critère de réduction est l’aspect ascendant de l’axe antropylorique. Le traitement du volvulus gastrique est chirurgical. (3) Le but est de réduire le volvulus et de réaliser une gastropexie. Il s’impose en urgence en cas de retentissement général, de syndrome douloureux hyperalgique et de signes d’ischémie gastrique pariétale. (4) La prise en charge de la forme chronique fait appel à une gastrostomie ou un traitement médical conservateur. Conclusion Le volvulus gastrique est une urgence diagnostique et thérapeutique. Le TOGD est la meilleure méthode pour poser le diagnostic précoce, évitant ainsi les complications aigues ischémiques. Le traitement est chirurgical et consiste en une gastropexie coelioscopique avec cure des lésions associées. Références 1. Dubourg M, Vic P, Finel E et al. Une brusque distension abdominale chez un enfant de quatre ans. Arch Pediatr 2005;12:602-4. 2. Alexandre D, Mario M, Olivier R et al. Gastric volvulus in children. J Pediatr Surg 2005;40:855-8. 3. Rantomalala H, Rajaonarivony T, Rakototiana A et al.Un cas de volvulus aigu de l’estomac chez l’enfant. Arch Pediatr 2005;12:1726-8. 4. Grignon B, Sebbag H, Reibel N et al. Diagnostic tomodensitométrique d’un volvulus gastrique idiopathique aigu. J Radiol 2004;85:1070-3. 5. Stanislas B. et al. Exploration fonctionnelle du RGO. Gastroenterol Clin Biol 2006 ;30 :742-9. 6. Avni F, Boudain Ph, Bosc O et al. Radiologie et pathologie digestive de l’enfant. PP.247.
