La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XI - n° 6 - novembre-décembre 2008 | 223
DOSSIER THÉMATIQUE
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Pour en savoir plus…
mique est une donnée étiologique évidente issue
de l’anamnèse. La prise de médicaments à visée
vasculaire ou psychotrope est souvent retrouvée
chez les malades âgés, de même que la prise de
digitaliques, de diurétiques et d’antihypertenseurs.
Il faut aussi rechercher la prise d’AINS. L’hypothèse
d’une origine médicamenteuse ne doit pas dispenser
d’une enquête étiologique plus approfondie ; un sujet
âgé sous antihypertenseurs peut avoir été victime
d’un trouble du rythme paroxystique qu’il faudra
rechercher. Dans certains cas plus complexes où
l’étape clinique n’a pas permis d’affirmer la cause
de la CI, la réalisation d’examens complémentaires
s’impose. Un bilan d’hémostase complet est alors
réalisé dans un laboratoire spécialisé. Les principales
anomalies potentiellement associées aux colites
ischémiques sont un déficit en protéine C, protéine S
ou antithrombine III, un syndrome des anticorps
antiphospholipides, une mutation du facteur V de
Leiden, ou du gène de la prothrombine (facteur II).
Des explorations cardiologiques doivent être
pratiquées chez le sujet âgé, même en l’absence
de cardiopathie connue, la CI pouvant révéler une
cardiopathie emboligène (arythmie paroxystique ou
caillot intracavitaire). Les explorations cardiologi-
ques minimales associent un ECG, une échographie
cardiaque et un holter rythmique. La poursuite des
explorations par une échographie transœsopha-
gienne ou par la recherche d’une atteinte des gros
troncs vasculaires mésentériques par artériographie
(ou doppler) est fonction du contexte clinique, et de
l’existence, par exemple, d’une notion de récidive
de colite ischémique. Si la cardiopathie emboligène
est déjà connue, la colite ischémique doit amener à
en reconsidérer le traitement.
Traitement
La CING relève d’un traitement médical sympto-
matique. La reprise de l’alimentation (sans résidus)
peut se faire précocement dans les formes modérées
sans iléus réflexe. Si un syndrome subocclusif est
présent ou si les douleurs abdominales sont impor-
tantes, une mise au repos du tube digestif, avec
éventuellement aspiration digestive, est associée à
une alimentation parentérale de courte durée. Une
antibiothérapie (métronidazole, le plus souvent)
se justifie en cas de fièvre ou de signes locaux à
l’examen. Aucun traitement n’a fait la preuve de
son efficacité dans l’amélioration du flux sanguin
mésentérique. Le traitement de la CIG est unique-
ment chirurgical, en urgence, après une brève
réanimation.
Évolution
Dans près de 80 % des cas, l’évolution de la CING
est spontanément favorable, les lésions coliques
étant réversibles en une à deux semaines. Les CI
localisées dans le côlon droit auraient une évolution
moins favorable que dans les autres régions coliques,
avec un recours à la chirurgie plus fréquent et une
mortalité augmentée. En cas de lésions sévères, une
colite segmentaire chronique peut se constituer,
avec des ulcérations et un œdème muqueux respon-
sables de diarrhées et de rectorragies. Cette forme
prolongée nécessite une résection chirurgicale. Les
deux autres possibilités évolutives de la CING sont
l’aggravation secondaire, rarement, et la sténose
cicatricielle (figure 5), observée dans 5 à 20 % des
cas. Les récidives de CING sont rares. La mortalité
est d’environ 8 % et n’est pas directement due à la
CI. Elle est essentiellement imputable à des causes
médicales liées au terrain et à la comorbidité des
patients. Les CIG ont un mauvais pronostic en raison
de la gravité de l’atteinte colique. La mortalité est
proche de 80 % malgré une prise en charge chirur-
gicale.
Conclusion
La colite ischémique est fréquente chez le sujet âgé.
Il faut savoir en faire le diagnostic par un interro-
gatoire bien mené à la recherche d’un épisode de
bas débit cardiaque ou de choc, et la pratique d’une
coloscopie avec biopsies. La CING transitoire est
la plus fréquente. Elle bénéficie d’un traitement
symptomatique éventuellement associé à des anti-
biotiques. Son évolution est le plus souvent spon-
tanément favorable, mais elle risque d’évoluer vers
une sténose cicatricielle, qui révèle parfois une CI
passée inaperçue. La CIG est plus rare, mais grave
et de mauvais pronostic. ■