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La Lettre du Cardiologue - n° 386 - juin 2005
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INFORMATIONS
L’
Amicale des cardiologues a tenu, dans les salons
de l’hôtel Intercontinental, une réunion médico-
chirurgicale sur le thème de la prise en charge des
coronariens. Les intervenants ont présenté tour à tour les sujets
suivants : “Le risque coronarien de la chirurgie : y a-t-il des médi-
caments à arrêter avant l’anesthésie ?”, par le Pr P. Coriat (hôpi-
tal de la Pitié-Salpêtrière, Paris), “La morbimortalité de la revas-
cularisation des sténoses du tronc commun”, par le Pr J. Marco
(clinique Pasteur, Toulouse) pour le versant angioplastie et par
le Dr N. Bonnet (Institut de cardiologie, hôpital de la Pitié-Sal-
pêtrière, Paris) pour l’approche chirurgicale.
Le tout placé sous la présidence du Dr D. Guedj-Meynier et
modéré par le Dr J.P. Belliard et le Pr I. Gandjbakhch.
LE RISQUE CORONARIEN DE LA CHIRURGIE :
Y A-T-IL DES MÉDICAMENTS À ARRÊTER
AVANT L’ANESTHÉSIE ?
Pr P. Coriat (hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris)
Selon l’enquête de mortalité “SFAR-INSERM” (Paris, septembre
2003), il apparaît que l’insuffisance coronaire est la pathologie
associée le plus fréquemment en cause (deux tiers des cas) dans
la mortalité postopératoire, surtout en cas d’anémie. L’insuffi-
sance cardiaque est très bien tolérée en milieu chirurgical du fait
de l’absence d’effet dépresseur myocardique des agents anes-
thésiques actuellement utilisés.
Objectif : troponine zéro
Les objectifs de la prise en charge de l’opéré coronarien en 2003
suivent une “démarche qualité” avec un principe qui est d’éviter
tout dommage cellulaire myocardique équivalant à une troponine
postopératoire égale à zéro.
Toute valeur anormale de troponine pré- ou postopératoire doit
être considérée comme le témoin d’un syndrome de menace
d’infarctus et est statistiquement liée à une augmentation de la
morbimortalité postopératoire ainsi qu’à une diminution signifi-
cative de l’espérance de vie de l’opéré.
Dans un travail réalisé à la Pitié-Salpêtrière sur près de
1100 malades (en cours de publication) et étudiant la cinétique
de l’ascension de la troponinémie en postopératoire, il a pu être
mis en exergue l’existence de deux profils différents d’accidents
coronariens.
Dans 40 % des cas, l’infarctus est d’apparition brutale, avec
une élévation de la troponinémie entre 24 et 48 heures, sans
prodromes, correspondant à un accident thrombotique aigu par
probable rupture de plaque (figure 1).
Dans 60 % des cas, il existe un syndrome de menace négligé,
avec troponinémie postopératoire positive et infarctus autour de
la 72
e
heure.
Les contraintes postopératoires interviennent sur les différents
types de vulnérabilité : la vulnérabilité myocardique avec les
ischémies prolongées qui se transforment en nécrose myocar-
dique, la vulnérabilité de la plaque d’athérome coronaire avec la
présence d’un syndrome inflammatoire majeur en postopératoire
(CRP+++), et la vulnérabilité sanguine (hypercoagulabilité post-
opératoire).
J. Silvain*
* Institut de cardiologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
Convergences et controverses
médico-chirurgicales
Troponine I (ng/ml)
Infarctus inaugural
Syndrome de menace
conduisant
à l'infarctus
postopératoire
Heures postopératoires
4,5
3,5
2,5
1,5
0,8
0,6
0,4
0,2 624 48 90
Figure 1. Cinétique de la troponinémie postopératoire.

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Stratégies de prévention de l’insuffisance coronaire
aiguë postopératoire
Prévention préopératoire
Revascularisation myocardique
La littérature récente montre que, chez les opérés coronariens
asymptomatiques, le risque à court terme (décès, infarctus
et durée de séjour hospitalier) et à moyen terme (espérance
de vie de 2,7 ans) n’est pas amélioré par la revascularisation
myocardique préopératoire (McFall EO. N Engl J Med 2004,
et Godet G. Anesthesiology 2005).
En revanche, le risque est très significativement amélioré par
un traitement prophylactique par bêtabloquant (Mangano DT
et al. N Engl J Med 1996 et Poldermans D et al. N Engl J
Med 1999). Bien sûr, tout coronarien symptomatique doit
être confié aux cardiologues avant une éventuelle chirurgie.
Gestion de l’angioplastie préopératoire et des stents
En cas d’angioplastie coronaire préopératoire, l’arrêt des anti
-
agrégants est à risque (surtout si on utilise des stents pharmaco-
actifs). Se pose alors le problème du risque hémorragique,
en balance avec le risque de thrombose de stent.
En cas de stents non pharmaco-actifs, il est prudent de ne
pas envisager de chirurgie avant 6 semaines et de poursuivre
l’aspirine et le clopidogrel (Plavix
®
). Vis-à-vis du risque de
resténose, on préconise une chirurgie avant le quatrième
mois.
Les stents au sirolimus ou au paclitaxel posent le problème
de cas de thromboses tardives après arrêt de l’antiagrégation
plaquettaire, et cela à distance de l’implantation (McFadden
EP, Lancet 2004). Il faut savoir discuter avec les chirurgiens
de la faisabilité de l’opération sous aspirine et diminuer le
risque inflammatoire prothrombotique postopératoire par
des anti-inflammatoires.
Il existe un risque médico-légal en cas de non-information
du patient stenté (par un stent pharmaco-actif ou non)
vis-à-vis du risque thrombotique à l’arrêt du traitement
antiagrégant avant une chirurgie programmée.
Traitements prophylactiques : les quatre médicaments
de l’insuffisance coronaire
IEC/ARA II :à arrêter la veille de l’opération et à reprendre
ensuite (aucun risque à l’arrêt, aucun bénéfice si poursuite ;
en revanche, risque d’insuffisance rénale).
Bêtabloquants :majoration du risque en cas d’arrêt du trai-
tement et bénéfice important à la poursuite du traitement.
Nécessité d’une titration i.v. des bêtabloquants en cas de
chirurgie digestive.
Aspirine/clopidogrel :risque thrombotique à l’arrêt démon-
tré et statistiquement important au dixième jour d’arrêt (Col-
let JP, Circulation 2004),risque hémorragique de la pour-
suite variable selon les chirurgiens et le type de chirurgie.
Statines :risque à l’arrêt (rebond inflammatoire et procoa-
gulant) ; risque nul et bénéfice à la poursuite (stabilisation
de la plaque, diminution des cytokines en postopératoire) si
posologie inférieure ou égale à 40 mg ; mais si posologie
supérieure (60 à 80 mg), risque d’hypocoagulabilité (entra-
vement de la fonction plaquettaire) et de rhabdomyolyse.
Prévention postopératoire par le monitorage biologique
du dommage myocardique
Elle est fondée sur le dosage répété de la troponine.
Le risque est nul si le taux est compris entre 0 et 0,20 ng/ml, et
l’espérance de vie est intacte.
Il y a un risque de nécrose étendue dès l’élévation du taux au-
dessus de 0,20 ng/ml, avec un diagnostic de nécrose limitée. Cette
situation nécessite l’optimisation de l’oxygénation myocardique,
avec notamment un recours large aux transfusions.
Au-dessus de 3 ng/ml, la surveillance et l’optimisation des trai-
tements coronariens sont à réaliser en soins intensifs, avec une
exploration coronarographique au décours ou en urgence si le
traitement antiagrégant peut être instauré sans risque hémorra-
gique majeur.
MORBIMORTALITÉ
DE LA REVASCULARISATION DES STÉNOSES
DU TRONC COMMUN
Revascularisation par angioplastie
Pr J. Marco (clinique Pasteur, Toulouse)
Les sténoses du tronc commun gauche représentent 5 ± 2 % des
patients explorés par coronarographie et 15 ± 5 % des pontages
coronaires. La mortalité intrahospitalière par revascularisation
chirurgicale est de 2,3 ± 4,7 %.
Les facteurs prédictifs de mortalité retrouvés en analyse univa-
riée sont : l’infarctus récent, l’insuffisance rénale, l’arythmie,
l’âge > 70 ans, la revascularisation incomplète et l’utilisation
d’inotropes en postopératoire. En analyse multivariée, seuls res-
sortent l’âge > 70 ans et une FEVG < 40 %, et le rythme sinusal
est de bon pronostic (Alattar N et al. ESC 2001).
La mortalité intrahospitalière pour les sténoses du tronc commun
isolées est faible et le pronostic à long terme est excellent, tout
comme la survie sans événements coronariens.
F. Revault d’Allonnes rapporte, dans le journal Heart (2002;
87:544-8), une série de 1 727 sténoses du tronc commun (TC)
opérées (22,9 % des patients opérés pour pontages), dont
106 patients présentant des sténoses du TC isolées (35 femmes,
71 hommes, 61 ± 10 ans, FE : 62 ± 13 %) (figures 2 et 3).
Concernant l’angioplastie plus stents conventionnels, les études
rapportent des groupes hétérogènes de patients (définitions
variables et subjectives), rendant l’analyse des résultats diffici-
lement interprétable pour des recommandations.
Le résumé des résultats retrouve une mortalité intrahospitalière
allant de 0 à 4,3 % et une mortalité cardiaque à 7,3 ± 25,5 mois
entre 2 et 12 %. La resténose varie de 8 à 40 %, sachant que les
chiffres les plus bas sont assez optimistes.
Y a-t-il des conséquences de la resténose postangioplastie avec
pose de stent sur la clinique et la fonction ventriculaire gauche ?
Cas clinique (figures 4 et 5)
Dans le registre français (Lefèvre et al., ACC 2004), la mortalité
intrahospitalière est de 0 %, mais sur des hospitalisations de
moins de 48 heures. En revanche, à un mois, elle est de 1,1 % et,
à 12 mois, de 9,6 %. Dans l’article de Takagi et al. (Circulation
2002;106:698-702), la mortalité augmente particulièrement dans

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les 6 premiers mois suivant le geste de revascularisation, avant
de se stabiliser (figure 6).
Quand on regarde la FEVG des patients avant dilatation et que l’on
étudie leur courbe de mortalité, les patients à FEVG basse (< 40 %)
ont une mortalité importante dans les premiers mois, avec un pro-
bable retentissement de la resténose du TC sur la fraction d’éjection.
Tout comme la chirurgie, l’évaluation par le score de Parsonnet
ou l’Euroscore permet de prédire le risque de mortalité à court
terme (figure 7).
Une suppression du risque de resténose est donc nécessaire avant
de pouvoir recommander l’angioplastie avec stent comme alter-
native à la chirurgie.
Stents actifs
Pour les stents actifs, il existe plusieurs registres, assez hétéro-
gènes, avec des suivis de 6 mois en moyenne, insuffisants pour
évaluer la mortalité.
Sténose du tronc commun isolée :
suivi à long terme de 106 patients après chirurgie
Courbe d'espérance de survie sans événement coronarien
Coronarographie :
16 patients (17 %)
Re-CABG : 2 patients
PCI : 5 patients
Taux de survie cumulée
Temps (mois)
Revault d'Allonnes F. Heart 2002;87:544-8.
1
0,8
0,4
0,6
0,2
0025 50 75 100 125 150 175 200
Figure 3. Courbe d’espérance de survie sans événement coronarien des
patients avec sténose du TC isolée.
Figure 4. Homme de 71 ans avec diabète, insuffisance rénale, angor
classe III. FEVG 70 %, coronaire droite normale.
Figure 5. Patient de la figure 4 contrôlé 3,5 mois plus tard.
0
0
12 24 36
Mois
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
Survie
Taux de survie sans
événement cardiovasculaire majeur
Figure 6. Survie des patients avec sténoses du tronc gauche : angioplastie
+ stent “conventionnels” (Takagi T et al. Circulation 2002;106:698-702).
.../...
Sténose du tronc commun isolée :
suivi à long terme de 106 patients après chirurgie
Suivi moyen : 57,8 ± 42,4 mois
Courbe d'espérance de survie Mortalité :
• intrahospitalière :
4,7 %
• tardive : 8,5 %
– cardiaque : 3 patients
– non cardiaque :
6 patients
1,0
Taux de survie cumulée
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4 020 40 60 80 100 120 140 160 180
Temps (mois)
Revault d'Allonnes F. Heart 2002;87:544-8.
Figure 2. Courbe d’espérance de survie des patients avec sténose du TC
isolée, revascularisés par chirurgie.

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Si l’on regarde le registre RESEARCH, présenté par C.A. Aram-
patzis (Am J Cardiol 2003) et concernant 27 patients hautement
sélectionnés (TC large, FEVG normale, sténose simple nécessi-
tant un seul stent), la mortalité est de 0 % à 6 mois.
Dans les registres (Chieffo A et al. ACC 2004) comprenant des
patients plus complexes (n = 57 ; Cypher
®
), la mortalité à 6 mois
est de 5 % et la resténose nécessitant une revascularisation de
23 %. Le registre de la clinique Pasteur (Zanuttini D et al. TCT
2004) montre une mortalité à 6 mois de 0 %, et le taux de resté-
nose nécessitant une revascularisation est de 6 % (n = 34,
Cypher
®
ou Taxus
®
) (figure 8).
Les facteurs prédictifs de resténose sont les lésions complexes
(bifurcations), les techniques complexes et le diabète (71,4 % de
resténose chez les diabétiques).
Le stent actif n’a pas réglé le problème de la resténose dans
les lésions complexes du TC de la coronaire gauche.
Il faut absolument identifier les patients aptes à poursuivre
une antiagrégation plaquettaire double prolongée, en faisant
particulièrement attention aux interventions chirurgicales
pouvant survenir lors de la première année.
Conclusion
Chez des patients sélectionnés, l’angioplastie avec implantation
d’un stent actif comme traitement des sténoses du tronc non pro-
tégées est réalisable, avec un risque immédiat faible et des résul-
tats à moyen terme prometteurs.
Cependant, les stents actifs ne résolvent pas les difficultés tech-
niques associées aux lésions de bifurcations IVA/Cx du tronc
commun distal et le problème de la resténose intrastent, en par-
ticulier chez les patients diabétiques.
Il faut être attentif aux conséquences cliniques potentielles
de la resténose intrastent et de la thrombose tardive du stent.
Une analyse du risque (immédiat, à moyen et à long terme)
doit être réalisée par les différents membres d’une équipe
médico-chirurgicale.
Mort cardiaque et score de Parsonnet
Risque
faible
Risque
élevé
p = 0,021
0
0
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
Survie
IC95 Euroscore
Mois
12 24 36
Takagi T et al. Circulation 2002;106:698-702. Boccalate et al. ESC 2002.
Mort cardiaque et Euroscore
Facteurs prédictifs d'événements cliniques
et résultats à long terme après angioplastie élective
non protégée du tronc commun coronaire gauche
10
9
8
7
6
5
4
3
Nombre de patients
66 6
Figure 7. Évaluation de la mortalité par le score de Parsonnet et
l’Euroscore.
Figure 8. Homme de 63 ans avec angine classe III, FE = 62 %, sténose
ostiale critique du TC.
.../...

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Recommandations ESC PCI 2005
L’angioplastie peut être recommandée pour les lésions du TCG
lorsque le pontage chirurgical présente un risque péri-opératoire
élevé (Euroscore) : classe IIb-C (correspond à une classe III
ACC/AHA).
Revascularisation par chirurgie
Dr N. Bonnet (Institut de cardiologie, hôpital de la Pitié-
Salpêtrière, Paris)
Histoire naturelle des coronaropathies
La survie globale des coronariens est de 61 % à 5 ans et de 48 %
à 10 ans (Gazes PC et al. Circulation 1973;48:331) et elle varie
suivant le nombre de vaisseaux atteints (Proudfit WJ et al. Cir-
culation 1983;68:986) ; les lésions du tronc commun de la coro-
naire gauche sont grevées d’une courbe de mortalité superpo-
sable à celle des patients tritronculaires.
Il est démontré que la chirurgie augmente la survie en cas de lésions
du tronc commun, de lésions tritronculaires à FE basse, de lésions
bitronculaires incluant l’IVA et des lésions de l’IVA proximale. La
chirurgie diminue également l’angor chez le coronarien stable.
Dans les études comparant l’angioplastie à la chirurgie dans la
revascularisation (BARI Investigators. J Am Coll Cardiol 2000 ;
East. J Am Coll Cardiol 2000 et Mass. Circulation 1995) nous avons
schématiquement un match nul concernant la mortalité, la surve-
nue d’infarctus du myocarde (IDM) et le coût. La chirurgie semble
supérieure pour l’angor et la nécessité de revascularisation.
Mais les troncs communs sont exclus de ces études !
Expérience de la Pitié-Salpêtrière
Elle rapporte, de 1994 à 2004, 2 552 patients avec lésion du TC, dont
1678 patients opérés pour une lésion significative isolée du tronc
commun de l’artère coronaire gauche, soit environ 10 % des patients
et 18 % des pontages du groupe hospitalier (170 TC/an). Le groupe
des patients avec une lésion du TC non isolée se compose de 144
patients avec TC significatif ayant bénéficié d’une chirurgie combi-
née (5 anévrismes du ventricule gauche, 114 aorte, 23 mitrales,
2myxomes) ; 123 patients redux de pontages coronaires et 606
patients avec des lésions non significatives. Les patients, dont 84 %
d’hommes, sont âgés de 28 à 94 ans, avec en moyenne 67 ± 10,3 ans.
La fraction d’éjection préopératoire moyenne est de 54 ± 11,6 %,
avec 10 % de patients ayant une FEVG inférieure à 40 %, et 30 %
avec une FEVG entre 40 et 55 %. La sévérité de la sténose du
TC est représentée sur la figure 9.
Technique chirurgicale
Les interventions se font sous antiagrégants plaquettaires (aspi-
rine et clopidogrel).
Elles sont réalisées dans 95,2 % des cas sous circulation extracor-
porelle (CEC), et à cœur battant dans 4,8 % des cas. En moyenne,
2,7 pontages sont effectués par patient, avec 4 ponts dans 11 %, 3
ponts dans 47,4 %, 2 ponts dans 39,3 % et un pont IVA dans 3,75 %
des cas. Les artères revascularisées sont l’IVA dans 100 % des cas,
l’artère diagonale dans 26 % des cas, la circonflexe dans 91 % des
cas et le réseau droit dans 54 % des cas : 100 % d’artères mammaires
internes gauches (MIG) ont été utilisés avec 57 % d’artères mam-
maires internes droites (MID) (avec une utilisation croissante de la
MID : 73 % de 2000 à 2004). L’artère radiale et l’artère gastro-
épiploïque sont utilisées dans respectivement 5,2 % et 3,2 % des cas.
Morbimorbidité, les chiffres
Les suites sont compliquées dans 23,7 % des cas (toutes com-
plications confondues, y compris les arythmies par fibrillation
auriculaire transitoire, expliquant ce chiffre élevé) avec 8 % de
complications sévères, et 3,03 % de décès hospitaliers
(> 30 jours). Les deux facteurs de risque de mortalité les plus
puissants sont la fraction d’éjection et l’âge (figures 10 et 11).
100 %
95-100
70-95
50-70
1 %
2 %
25 %
72 %
Figure 9. Sévérité des sténoses du tronc commun. Expérience de la Pitié-
Salpêtrière (2 552 TC de 1994 à 2004).
Mortalité intrahospitalière
< 40 40-55 > 55
6
5
4
3
2
1
0FEVG (%)
Figure 10. Mortalité suivant la FEVG. Expérience de la Pitié-Salpêtrière
(2 552 TC de 1994 à 2004).
6
5
4
3
2
1
0
< 40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 > 90
Mortalité intrahospitalière
Âge
Figure 11. Mortalité suivant l’âge. Expérience de la Pitié-Salpêtrière
(2 552 TC de 1994 à 2004).