La Lettre du Cardiologue - n° 392 - février 2006
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une IRM de perfusion couplée à une diffusion permettant d’éli-
miner l’accident hémorragique (20 % des cas) et de visualiser la
“zone de pénombre” (quantité de parenchyme récupérable) afin
de sélectionner les patients pouvant bénéficier de la thrombolyse
par le rt-PA.
Vis-à-vis des accidents ischémiques transitoires (AIT) cor-
respondant à de véritables menaces d’AVC dans les 48 heures,
le bilan neurovasculaire doit être réalisé dans la journée. L’as-
pirine reste le traitement de référence après l’élimination
d’une hémorragie. L’association aspirine + clopidogrel (Pla-
vix®) est à proscrire. Le bilan cardiovasculaire permettra
d’identifier une cause emboligène cardiaque ou une atteinte
carotidienne.
Pour les sténoses carotidiennes, seules les sténoses serrées symp-
tomatiques de plus de 50 % sont une indication à la revasculari-
sation. Les récentes études concluent à une équivalence entre le
traitement chirurgical conventionnel et le traitement endovascu-
laire (3, 4).
Pourtant l’angioplastie carotidienne avec dispositif de protection
distale (figure 5, p. 12) utilisé dans de nombreux pays (États-
Unis,Allemagne, Italie) ne peut être réalisée en France que dans
le cadre exceptionnel du protocole EVA 3S.
STRATÉGIE COMBINÉE : REVASCULARISATION
ENDOCORONAIRE ET CHIRURGIE VALVULAIRE
L’avis du chirurgien
A. Leguerrier, département de chirurgie cardiaque, CHU de Rennes
Les candidats à une chirurgie de remplacement valvulaire,
notamment aortique, sont avant tout des sujets âgés et athéro-
mateux : la fréquence de la coronaropathie associée est élevée
et son existence influence la mortalité périopératoire. Des études
récentes montrent que le taux de mortalité opératoire (MO) est
deux fois plus élevé en cas de chirurgie combinée (remplace-
ment valvulaire aortique [RVA] et pontage aortocoronaire asso-
cié) qu’il ne l’est lors d’un remplacement valvulaire simple et
ce pour tous les groupes de patients valvulaires et pour toutes
les tranches d’âges. La MO est de 4,3 % pour un RVA seul et
de 8 % pour un geste combiné dans l’étude de la Society of Tho-
racic Surgeons (portant sur 86 580 opérés) et respectivement
de 3,3 % contre 7,12 % dans le registre de l’état de New York
(portant sur 14 190 opérés).
Les études européennes montrent des résultats similaires à la
seule différence que le taux de coronaropathies associées semble
moins élevé en Europe (30 % contre 50 % dans les séries nord-
américaines). L’analyse des survies à 10 et 15 ans montre un pro-
nostic plus péjoratif chez les porteurs d’une coronaropathie asso-
ciée non revascularisée.
Un geste associé de revascularisation mammaire interne IVA
n’étant pas à l’origine d’une surmortalité excessive, il semble
intéressant d’associer au geste chirurgical de RVA (plus ou moins
monopontage IVA) un geste de revascularisation percutanée sur
le réseau droit et la circonflexe. Les études réalisées à Rennes
associent une stratégie combinée avec une intervention corona-
rienne percutanée (ICP) dans un premier temps, suivie du RVA
chirurgical.
L’avis de l’angioplasticien
Dr M. Bédossa, département de cardiologie médicale, CHU de Rennes
La stratégie combinée ou approche hybride, termes similaires,
soulève différentes questions :
–existe-t-il une réduction de la mortalité (opératoire, hospita-
lière et à long terme) ?
–quel est le timing idéal pour l’ICP (pré-, péri- ou postopéra-
toire) ?
–quelle est la date d’introduction des antiagrégants plaquettaires
(conditionnée par le moment de l’ICP) ?
Pour tenter d’apporter des éléments de réponses, le Dr M. Bédossa
a rapporté les résultats d’une étude préliminaire évaluant un délai
ICP-chirurgie supérieur à un mois.
Ce travail a porté sur 24 patients traités par geste combiné et
inclus sur une période de 32 mois. L’âge moyen était de 73,6 ans,
avec 53 lésions coronaires diagnostiquées en préopératoire (50 %
des patients étaient monotronculaires, 20 % bitronculaires et
30 % tritronculaires). Trente-trois lésions ont été traitées par
angioplastie avec une majorité de stents non actifs, et l’intervalle
médian entre l’ICP et l’intervention chirurgicale était de 56 jours.
Il y a eu un décès hospitalier périopératoire et un taux de morbi-
dité de 37 %. Le suivi clinique réalisé sur 15 ± 9 mois fait état
d’un décès et de deux réhospitalisations pour angor fonctionnel
dans le cadre de troubles du rythme supraventriculaires.
Ces résultats montrent que la stratégie combinée est réalisable
et mérite d’être évaluée par des études prospectives à grande
échelle.
TRAITEMENT DU RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE
DÉGÉNÉRATIF PAR IMPLANTATION
PERCUTANÉE D’UNE BIOPROTHÈSE AORTIQUE
A. Cribier, H. Eltchaninoff, centre hospitalier universitaire
de Rouen
Un tiers des patients atteints de rétrécissement aortique avec une
indication opératoire ne sont pas opérés compte tenu d’un risque
opératoire trop important. Pourtant, l’incidence de cette patho-
logie liée au vieillissement de la population ne fait que croître.
Pour ces patients, l’implantation d’une valve aortique percuta-
née pourrait devenir une solution thérapeutique salvatrice.
L’équipe de Rouen implante régulièrement depuis 2002 ce type
de prothèse chez des patients sélectionnés. Compte tenu de la
réglementation, ces valves ne peuvent être implantées que dans
des indications compassionnelles, chez des patients très âgés,
sévèrement symptomatiques, récusés par deux équipes chirurgi-
cales pour remplacement valvulaire du fait de leur dysfonction
ventriculaire et des comorbidités associées.
La bioprothèse utilisée (Edwards, Lifesciences) est faite de trois
valvules de péricardes suturées dans un stent expansible en acier
d’un diamètre maximal de 23 mm. La procédure réalisée sous
anesthésie locale et sédation dure environ deux heures. Après
prédilatation valvulaire au ballonnet, la prothèse est montée jus-
qu’à la valve native sur un guide métallique rigide et larguée par
gonflage du ballonnet (figures 6 et 7). Une stimulation rapide du
ventricule à 220 bpm, permet la stabilisation du flux sanguin et
un meilleur positionnement de la prothèse. La voie antérograde
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