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A
B S T R A C T S
Resténose, occlusion coronaire et fonction ventriculaire gauche six mois
après angioplastie au ballon chez des diabétiques
Le diabète a été souvent associé à un fort taux de resténose
et à un devenir médiocre après angioplastie au ballon. Les
auteurs ont analysé le devenir immédiat et à six mois après angioplastie au ballon pour 485 patients consécutifs diabétiques.
Six cent vingt-sept lésions coronaires ont été traitées avec un taux
de succès primaire de 94 % (455 patients). Le suivi coronarographique effectué en moyenne à 6,9 ± 2,7 mois a été obtenu pour
377 patients (83 %) traités sur 476 lésions. Une resténose est
alors présente pour 297 sites traités (62 %), avec une occlusion dans 60 cas (13 % des 476 lésions). Deux cent cinquantesix patients sur 377 (68 %) ont au moins une resténose sur un site
initialement dilaté, et, parmi ceux-ci, 55 ont au moins un site ayant
évolué vers l’occlusion.
En analyse multivariée, cinq facteurs indépendants de resténose
sont identifiés : la présence d’une atteinte viscérale liée au diabète
(néphropathie, neuropathie, rétinopathie...), une angioplastie réalisée sur un greffon veineux saphène, une lésion dilatée intéressant une bifurcation, un flux TIMI < 3 pré-procédure, le degré de
la sténose résiduelle post-procédure.
Pour l’occlusion coronaire à six mois, quatre facteurs pronostiques
indépendants sont identifiés : la nécessité d’une insulinothérapie,
une angioplastie réalisée sur un greffon veineux saphène, un flux
TIMI < 3 pré-procédure, le degré de la sténose résiduelle postprocédure.
Si l’on distingue trois sous-groupes de patients (groupe 1 : au
moins une occlusion coronaire à six mois ; groupe 2 : au moins
une resténose sans occlusion coronaire à six mois ; groupe 3 : bon
résultat maintenu à six mois), on observe une diminution signifi-
cative de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) à
six mois pour le seul groupe 1 (– 6,2 % ± 9,9 %, p = 0,0001). Il
en résulte une FEVG plus basse pour ce sous-groupe de patients
avec occlusion coronaire (50,8 ± 12,4 % vs 59,1 ± 15,2 % et
59,6 ± 15,2 %, p = 0,0005).
Conclusion
Cette étude rétrospective monocentrique constate que l’occlusion
coronaire est un mode fréquent de resténose chez les diabétiques et qu’elle s’accompagne d’une réduction de la FEVG,
ce qui pourrait expliquer les publications faisant état d’un devenir médiocre après angioplastie au seul ballon pour ces sujets. En
effet, si les résultats immédiats sont satisfaisants, le taux de resténose et d’occlusion coronaire est inhabituellement élevé chez les
patients diabétiques. On peut incriminer le rôle de processus
thrombotiques et de proliférations intimales plus fréquents chez
ces sujets. L’intérêt de la mise en place d’un stent ou de traitements médicaux associés à l’angioplastie coronaire devra être évalué par de nouveaux travaux et comparé à l’option chirurgicale de
pontage aorto-coronaire.
C. Adams, CH Argenteuil
Restenosis, late vessel occlusion and left ventricular function
six months after balloon angioplasty in diabetic patients.
Van Belle E., Abolmaali K., Bauters C., McFadden E.P.,
Lablanche J.M., Bertrand M.E. ● J Am Coll Cardiol 1999 ; 34 :
476-85.
Réduction supplémentaire de la pression artérielle par traitement hypocholestérolémiant (statines) chez des patients traités par inhibiteurs de l’enzyme de conversion
But. Selon plusieurs études expérimentales et cliniques
récentes, l’hypercholestérolémie altère l’épithélium et donc
la relaxation vasculaire endothélium-dépendante, contribuant
ainsi à l’hyperréactivité vasculaire et à l’HTA systémique. Ces
effets sont contrecarrés par les statines qui restaurent les fonctions endothéliales, notamment la réponse vasodilatatrice à l’acétylcholine. Le but de l’étude est de rechercher un effet hypotenseur additionnel des statines chez des patients hypertendus traités
par IEC.
Patients et méthodes. Soixante-dix-sept patients, d’âge moyen
52 ans, hypercholestérolémiques (> 240 mg/dl) et hypertendus
essentiels (PAD entre 95 et 120 mmHg) traités par IEC (énalapril ou lisinopril tirés au sort et à dose suffisante pour avoir une
PAD < 95 mmHg) furent randomisés en deux groupes : régime
hypocholestérolémiant seul ou régime + statines (lovastatine ou
pravastatine, tirées au sort et à dose suffisante pour que le cholestérol total soit inférieur à 200 mg/dl).
La Lettre du Cardiologue - n° 322 - décembre 1999
Résultats. Par rapport au groupe régime seul, on note dans le
groupe régime + statines une baisse significative du cholestérol
total, de la PA systolique, moyenne et diastolique. Pour la PAD,
la baisse n’est significative qu’à partir de la seizième semaine de
suivi et est corrélée (r = 0,87, p = 0,013) à la baisse du cholestérol total.
Conclusion. L’hypercholestérolémie pourrait contribuer à l’HTA
systémique. Sa correction par les statines est associée à un effet
hypotenseur additionnel chez les patients traités par IEC.
A. Mekontso Dessap, hôpital Necker, Paris
Additional reduction in blood pressure after cholesterol-lowering treatment by statins in hypercholesterolemic patients
using angiotensin-converting enzyme inhibitors.
Sposito A., Mansur A., Coelho O., Nicolau J., Ramires J. ● Am
J Cardiol 1999 ; 83 : 1497-9.
19
A
B S T R A C T S
Pacemaker et myocardiopathies hypertrophiques : la qualité de vie est améliorée
But. Apprécier la qualité de vie un an après la mise en place d’une
stimulation cardiaque. Les résultats à court terme ont été présentés antérieurement (étude PIC).
Méthode et patients. Les patients avaient une myocardiopathie
hypertrophique résistante au traitement médical ou étaient intolérants au traitement. Ils étaient en classe II-III de la NYHA avec
un pic de VO2 < 80 % aux valeurs théoriques, avec un gradient
sous-aortique à l’état basal > 30 mmHg. Une stimulation temporaire devait diminuer le gradient d’au moins 30 %. Un pacemaker était implanté avec, ensuite, une randomisation pour une
période de cross-over avec deux phases consécutives aléatoires
comprenant stimulation/absence de stimulation. Chacune de ces
périodes était de 12 semaines. L’évaluation à la fin de chacune
des périodes était effectuée sans connaissance du mode de stimulation. Après cette étude en double insu, sur les 80 patients,
78 ont eu une évaluation à un an. Sur ces 78 patients, 76 ont préféré le mode pacemaker actif.
Résultats. Les patients ont eu une amélioration de leur classe
NYHA, avec principalement une nette diminution des patients en
classe III de la NYHA (figure 1). Parallèlement, les questionnaires de qualité de vie étaient améliorés. Ces deux items étaient
statistiquement corrélés (p < 0,01).
I
Nombre de patients
Le traitement des myocardiopathies hypertrophiques est
essentiellement pharmacologique. Toutefois, dans certains
cas, notamment quand les symptômes persistent malgré un traitement médical optimal, on peut être amené à proposer une chirurgie (myomectomie) ou un pacemaker (PM) avec une stimulation double chambre. Cette dernière option est de mieux en mieux
codifiée et sa place commence à être reconnue depuis quelques
années.
II
III
50
40
30
20
10
0
J0
S12
inactif
S12 actif
1 an
Figure 1. Évolution de la classe NYHA à la semaine 12 en mode PM
inactif et actif et à un an. Absence de patients en classe IV de la NYHA.
Conclusion. Cette étude démontre l’amélioration de la symptomatologie un an après la mise en place d’un PM chez des patients
ayant une myocardiopathie hypertrophique avec des symptômes
résistants au traitement médical.
Ph. Duc, CHU Bichat-Claude Bernard, Paris
Significant improvement of quality of life following atrioventricular synchronous pacing in patients with hypertrophic
cardiomyopathy.
Gadler F., Linde C., Daubert C. et coll. for the PIC study group ●
Eur Heart J 1999 ; 20 : 1044-50.
Étude de la fonction diastolique du ventricule gauche par doppler tissulaire
Point du sujet. L’étude de la fonction diastolique du ventricule gauche repose en routine sur l’analyse comparée du
flux transmitral et du flux veineux pulmonaire. À cette approche
conventionnelle se sont récemment ajoutées deux nouvelles
méthodes qui sont d’une part l’étude du remplissage ventriculaire gauche en TM couleur et, d’autre part, l’étude de la vitesse
de déplacement de l’anneau mitral en doppler tissulaire (DTI).
L’intérêt de ces nouvelles méthodes est qu’elles seraient peu
dépendantes de la précharge.
But. Le but de cette étude a été de préciser l’intérêt du DTI à l’anneau mitral pour le diagnostic de dysfonction diastolique en comparaison de l’approche traditionnelle.
Patients et méthodes. L’étude a porté d’une part sur 27 sujets
normaux (groupe 1), d’autre part sur 51 patients ayant une dys20
fonction diastolique qui ont été séparés en trois groupes sur l’analyse du flux transmitral et du flux veineux pulmonaire : anomalie de relaxation (groupe 2 : 15 patients), aspect pseudo-normal
(groupe 3 : 26 patients) et profil restrictif (groupe 4 : 10 patients).
Les vitesses de déplacement du myocarde au niveau de l’anneau
mitral ont été mesurées en DTI au niveau de quatre parois (paroi
antérieure, paroi septale, paroi inférieure, paroi latérale) et ont
été moyennées. Les mesures ont porté sur la vitesse de déplacement protodiastolique de l’anneau (Em) et sur sa vitesse télédiastolique (Am).
Résultats. Les paramètres doppler issus du flux transmitral et du
flux veineux pulmonaire présentaient tous une distribution parabolique lors de l’aggravation de la dysfonction diastolique en
allant du groupe 1 au groupe 4. C’est ainsi que l’onde E mitrale
et le rapport E/A diminuaient du groupe 1 au groupe 2 pour réaug.../...
La Lettre du Cardiologue - n° 322 - décembre 1999
A
.../...
menter dans les groupes 3 et 4 ; en revanche, le temps de décélération mitral, le temps de relaxation isovolumique et le rapport
S/D du flux veineux pulmonaire augmentaient du groupe 1 au
groupe 2 pour diminuer à nouveau dans les groupes 3 et 4. Au
contraire, l’onde Em avait une distribution unimodale et diminuait du groupe 1 (16 ± 3,8 cm/s) au groupe 2 (7,5 ± 2,2 cm/s)
pour rester basse dans le groupe 3 (7,6 ± 2,2 cm/s) et dans le
groupe 4 (8,1 ± 3,5 cm/s). L’onde Em était le paramètre le plus
performant pour distinguer les sujets normaux des patients ayant
une dysfonction diastolique.
Conclusion. La vitesse de déplacement protodiastolique de l’anneau mitral en DTI (Em) est abaissée en cas de dysfonction diastolique et, contrairement aux indices traditionnels de fonction
B S T R A C T S
diastolique, n’a pas tendance à se normaliser quand la précharge
augmente. Le paramètre Em serait donc particulièrement utile
pour distinguer un flux mitral normal (Em normale) d’un
flux mitral pseudo-normal (Em abaissée).
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Assessment of diastolic function by tissue Doppler echocardiography : comparison with standard transmitral and pulmonary venous flow.
Farias C.A., Rodriguez L., Garcia M.J., Sun J.P., Klein A.L.,
Thomas J.D. ● J Am Soc Echocardiogr 1999 ; 12 : 609-17.
Revascularisation précoce lors de chocs cardiogéniques sur infarctus du myocarde
Le choc cardiogénique complique 7 % à 10 % des infarctus du myocarde (IDM) et s’accompagne d’une mortalité
de 70 % à 80 %. Cette étude randomisée évalue l’impact de la
revascularisation myocardique précoce par angioplastie ou pontage sur le devenir de ces patients à haut risque. Trois cent deux
patients présentant un choc cardiogénique dû à une défaillance
ventriculaire gauche dans les suites d’un IDM aigu sont randomisés entre revascularisation précoce (152 patients) et traitement
médical (150 patients) visant à stabiliser le patient sans exclure
une procédure éventuelle de revascularisation plus tardive, au
moins 54 heures après la randomisation. Une contrepulsion par
ballon intra-aortique a été proposée pour 86 % des sujets de chaque
groupe. Le critère de jugement principal est la mortalité à
30 jours et, en seconde intention, la mortalité à 6 mois.
La majorité des IDM est de localisation antérieure et le choc survient en moyenne 5,6 heures après l’IDM. Pour le groupe revascularisation précoce, l’angioplastie de première intention concerne
64 % des patients et la chirurgie de pontage aorto-coronaire 36 %
des patients. La mortalité à 30 jours ne diffère pas significatiTableau. Mortalité à 30 jours et 6 mois en fonction de la randomisation
et de l’âge.
Revascularisation
Traitement
médical
RR*/p
46,7 %
41,4 %
75 %
56 %
56,8 %
53,1 %
0,83/0,11
0,73/0,02
1,41/0,16
Mortalité à 30 jours
Total
Âge < 75 ans
Âge 75 ans
vement entre les deux groupes : 46,7 % pour le groupe revascularisation précoce et 56 % pour le groupe prise en charge médicale, p = 0,11. Les patients revascularisés précocement ont une
mortalité plus élevée lors des deux premiers jours, alors que les
patients traités médicalement en première intention ont un risque
uniforme tout au long de la première semaine. Les patients revascularisés ont une mortalité à 30 jours de 45,3 % en cas d’angioplastie contre 42,1 % en cas d’intervention de pontage. À 6 mois,
la mortalité est inférieure pour le groupe revascularisé précocement (50,3 % vs 63,1 %, p = 0,027), et ce résultat semble se
maintenir sur les rapports préliminaires à 12 mois. Une seule
variable analysée interagit significativement avec la nature du traitement sur la mortalité à 30 jours et à 6 mois : l’âge inférieur ou
supérieur à 75 ans (tableau).
Conclusion
Le choc cardiogénique constitue l’une des complications les plus
redoutées à la phase aiguë d’un IDM.
Même si une différence absolue de 9 % tend à avantager l’option
interventionnelle, cette étude randomisée ne parvient pas à
mettre en évidence un gain significatif en termes de survie à
30 jours en proposant une revascularisation myocardique précoce en dépit de délais d’intervention très rapides (en moyenne,
après la randomisation, 0,9 heure pour l’angioplastie et 2,7 heures
pour le pontage aorto-coronaire). Le sous-groupe bénéficiant le
plus de la revascularisation précoce est représenté par les sujets
de moins de 75 ans.
À plus long terme (6 et 12 mois), la survie est améliorée par la
revascularisation précoce, sans doute en relation avec une limitation de la dysfonction myocardique.
C. Adams, CH Argenteuil
Mortalité à 6 mois
Total
Âge < 75 ans
Âge 75 ans
50,3 %
44,9 %
79,2 %
63,1 %
65 %
56,3 %
0,80/0,027
0,70/0,002
1,41/0,09
Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.
Hochman J.S., Sleeper L.A., Webb J.G. et coll. for the SHOCK
investigators ● N Engl J Med 1999 ; 341 : 625-34.
* RR : risque relatif.
La Lettre du Cardiologue - n° 322 - décembre 1999
23
A
B S T R A C T S
Épidémiologie de l’insuffisance cardiaque avancée en Lorraine : l’étude EPICAL
L’insuffisance cardiaque représente un problème de santé
publique qui va en s’aggravant, paradoxalement du fait de
l’amélioration de la prise en charge des maladies cardiovasculaires. Les études épidémiologiques sont rares et effectuées le
plus souvent à partir du recrutement d’un seul centre.
But. Déterminer l’incidence, les caractéristiques cliniques et étiologiques et le devenir de l’insuffisance cardiaque sévère dans une
région française.
Patients. Insuffisants cardiaques sévères hospitalisés en 1994
dans un hôpital ou une clinique de Lorraine, âgés de 20 à 80 ans.
L’insuffisance cardiaque était définie par au moins une hospitalisation en classe III ou IV de la NYHA, des signes cliniques ou
radiologiques de congestion pulmonaire, une fraction d’éjection
ventriculaire gauche < 30 % ou un rapport cardiothoracique > 60 %.
Méthode. Étude épidémiologique “observationnelle” prospective avec un suivi jusqu’au 31 décembre 1995.
Résultats. Un registre a été effectué de septembre 1993 à la mijuin 1995. Il a été décidé que tous les patients inscrits entre le
1er janvier et le 31 décembre 1994 étaient éligibles. Sur cette
période, 2 033 patients ont été inscrits et 1 534 ont été exclus ;
499 patients ont été étudiés. Les motifs d’exclusion étaient les
suivants : n’habitant pas en Lorraine, en dehors de la tranche d’âge
20-80 ans, fraction d’éjection > 30 %, rapport cardiothoracique
< 60 %, non en classe III ou IV de la NYHA.
Les patients coronariens et non coronariens diffèrent notablement
(tableau I). La quasi-totalité des patients étaient traités par diurétiques (tableau II). L’incidence de l’insuffisance cardiaque
sévère augmente avec l’âge, atteignant 1 480/million d’habitants
(intervalle de confiance à 95 % 1 164-1 855). Le suivi moyen a
été de 18 mois, avec une mortalité annuelle de 35,4 % et un taux
d’hospitalisation moyen de 2,01 (IC à 95 % 2,00-2,03). La durée
d’hospitalisation cumulée était en moyenne de 26,4 jours par an
(IC à 95 % 26,1-26,7), avec un taux moyen d’hospitalisation de
2,05 (IC à 95 % 2,04-2,07) et la moitié des hospitalisations en
rapport avec une décompensation cardiaque. Seuls 20 % des cas
n’étaient pas réadmis à un an (tableau III).
24
Tableau I. Quelques caractéristiques des patients.
Tous cas confondus
(n = 499)
Sex-ratio (H/F)
Age (années)
Tabagisme (%)
Diabète (I ou II)
Alcoolisme
Dyslipidémie
Rythme non sinusal
3,2
64,6 (63,7-65,5)
57,3
25,6
18,8
27,0
25,6
Coronariens
(n = 231)
Non coronariens
(n = 268)
4,5
2,5
66,1 (64,0-67,4) 63,3 (62,0-64,7)
64,5
51,1
32,5
19,8
10,8
25,7
36,8
18,7
14,3
35,5
Tableau II. Traitement à l’entrée de l’étude (n = 417).
%
Diurétiques
Diurétiques épargneurs de potassium
IEC
Digitaliques
Amiodarone
Nitrés
Antiagrégants plaquettaires
Anticoagulants oraux
96,9
11,3
74,8
49,6
33,5
40,7
31,9
28,3
Tableau III. Pourcentage de patients vivants ou sans réhospitalisation.
En %
6 mois
12 mois
18 mois
24 mois
27,5
19
15,4
11,8
Conclusion. La plupart des études, notamment celle de Framingham, concernaient des populations ayant un recours réduit aux
IEC et aux procédures modernes (transplantation cardiaque, assistance circulatoire...). L’étude EPICAL montre combien la morbimortalité est élevée : de l’ordre de 80 % à un an chez des insuffisants cardiaques sévères.
Ph. Duc, CHU Bichat-Claude Bernard, Paris
Incidence, clinical and etiologic features, and outcomes of
advanced chronic heart failure : the EPICAL Study.
Zannad F., Briançon S., Juillière Y., Mertes P.M., Villemot J.P.,
Alla F., Virion J.M. ● J Am Coll Cardiol 1999 ; 33 : 734-42.
La Lettre du Cardiologue - n° 322 - décembre 1999
p
0,0058
0,0025
0,0026
0,0012
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001