La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XVII - n° 2 - mars-avril 2014 | 89
DOSSIER
Tous ces patients avaient un score de MELD supé-
rieur à 22 (19).
Chez les patients cirrhotiques, les autres effets
secondaires décrits sous entécavir sont les douleurs
abdominales (9,1 %), la diarrhée (9,1 %), les myalgies,
les céphalées, l’asthénie et un risque de décompensa-
tion hépatique (18,2 % d’ascites, 4,5 % d’encéphalo-
pathies). Les effets secondaires sous ténofovir sont
digestifs (diarrhée, vomissements), cutanés (4,4 % de
rashs), avec également un risque de décompensation
œdémato-ascitique (8,9 %) ou d’encéphalopathie
hépatique (6,7 %) [11].
Surveillance
Suivi sous analogues
La surveillance du traitement sous analogues
comprend le contrôle de l’effi cacité, de l’observance,
de la tolérance et de la toxicité.
Concernant l’effi cacité, un dosage de l’ADN du VHB
doit être réalisé tous les 3 mois jusqu’à négativation,
puis tous les 6 mois, d’une part du fait de l’émer-
gence possible d’un profi l de résistance et, d’autre
part, afi n de vérifi er l’observance. Bien que le profi l
de résistance de ces 2 analogues soit rassurant, un
risque d’échappement virologique peut être respon-
sable d’un épisode de décompensation hépatique.
En cas d’apparition d’un échappement viral, il faut
modifi er rapidement le traitement. Chez les patients
ayant présenté une résistance à l’un des analogues
nucléos(t)idiques, l’association ténofovir + entécavir
a été proposée (20).
L’observance peut être évaluée par l’interrogatoire
simple du patient, voire par le questionnaire dispo-
nible sur le site de l’AFEF (Association française pour
l’étude du foie). Elle est indispensable pour maintenir
l’effi cacité du traitement et éviter la survenue de
résistances.
Une toxicité rénale doit être recherchée, quel que
soit l’analogue, par un contrôle trimestriel initial
de la créatinine et de la phosphorémie sanguine et
urinaire, avec calcul de la clairance et recherche de
protéinurie.
Surveillance de la cirrhose
La prise en charge de la cirrhose liée au VHB doit bien
évidemment comprendre les éléments de surveil-
lance habituels du dépistage du CHC et la recherche
d’une hypertension portale. Comme dans toutes les
cirrhoses, une échographie hépatique couplée au
dosage de l’alpha-fœtoprotéine tous les 6 mois ainsi
qu’une gastroscopie tous les 1 à 2 ans sont préco-
nisées. La fonction hépatocellulaire doit également
être évaluée de façon régulière avec les scores de
Child Pugh et de MELD.
Il ne faut pas oublier la prise en charge des cofac-
teurs d’aggravation de la maladie hépatique, tels
que l’alcool, le diabète ou l’obésité, ainsi que le
traitement d’une co-infection VHD, VIH ou VHC.
Conclusion
L’entécavir et le ténofovir en monothérapie sont les
2 traitements recommandés en première intention
dans la cirrhose virale B. Leur effi cacité antivirale,
leur profi l de tolérance et leur très faible niveau de
résistance font de chacun de ces 2 analogues un
traitement de choix qui doit être débuté dès que
possible, surtout en cas de cirrhose décompensée.
Actuellement, en France, la lamivudine, l’adéfovir
et la telbivudine ne sont plus des traitements à
considérer, du fait de l’émergence de nombreuses
résistances virologiques lors de leur usage au long
cours en monothérapie.
Sous traitement par analogues, il faut évaluer régu-
lièrement l’observance, l’effi cacité clinique et virolo-
gique, les effets secondaires et la toxicité possible.
Malgré la capacité de ces analogues à négativer la
charge virale et à diminuer le risque de complications
liées au foie, la surveillance du patient cirrhotique doit
être maintenue, avec dépistage du CHC, recherche
d’une hypertension portale et évaluation régulière de
la fonction hépatocellulaire (scores Child et MELD).
Les cofacteurs d’aggravation de la fonction hépatique
doivent être pris en charge. À ce jour, il est impos-
sible de prédire quels patients pourront obtenir une
réversibilité de leur cirrhose, et lesquels, au contraire,
nécessiteront une transplantation hépatique. ■
Stéphanie Faure déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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