Chirurgie gastrique et cirrhose - Chirurgie

CHIRURGIE OESOGASTRIQUE
CHEZ LE MALADE CIRRHOTIQUE
C Mariette
Service de chirurgie digestive et générale
CHRU Lille
Littérature - Expérience
•Etudes très peu nombreuses, petits effectifs,
rétrospectives, biais de sélection
•Parfois anciennes
•Centres experts
• Niveau de preuve faible
•Expérience
•Revue de la littérature
•Morbi-mortalité
•Survie
•Critères d’opérabilité
•Spécificités techniques
CANCER DE L’ŒSOPHAGE ET
CIRRHOSE
Morbidité - Mortalité
  mortalité
 17 à 30% vs. < 5%
Fekete Ann Surg 1987
Tachibana ASO 2000
  morbidité
 83 à 87% vs. 30 à 40%
 Causes:
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Pulmonaires, fistules : fréquences similaires
Infections ++: 2/3 des cas  DC
Ascite ++: 1/3 des cas  DC (curage, section collatéralités)
Pertes sanguines
IHC: ½ des cas  DC
Syndrome hépatorénal +thrombose portale  100% DC
Facteurs prédictifs de mortalité
 Degré IHC: Child B ou C = DC
 TP ≤ 60%
 Hépatite alcoolique aiguë
 Perte de poids > 15%
 voie d’abord  pas impact
Garrisson Ann Surg 1984
Boberneck Am J Surg 1983
Survie
 Pronostic plus sévère à stade égal
 21% vs 42% survie à 3 ans p = 0,051
 ++ DC postop
Lu ICTS 2005
 Pas de différence pronostique après exclusion DC
postop
- pas de surmortalité par complications de la cirrhose au-
delà du postopératoire
- Probablement du fait sevrage et suppression collatéralité
Tachibana ASO 2000
CANCER DE L’ESTOMAC ET
CIRRHOSE
Morbidité – Mortalité
(hors hémorragie)
  mortalité
 10% vs. < 3%
  morbidité
 40% vs. 20%
 Causes:
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Ascite 14%
Infections de paroi 11%
Encéphalopathie
 modérée hémorragies 4,3%
 modérée infections 9%
Tx fistules similaire
Jeong JSO 2010
Jang Dig Dis Sci 2007
Lee World J Gastroenterol 2005
Facteurs prédictifs de mortalité
 Degré IHC: Child B ou C = DC
 Perturbation bilan hépatique, ASAT > 40 UI/l
 Transfusion periop
 Drainage aspiratif
 Curage étendu, ++ lig hépatoduodénal
 Étendue gastrectomie  pas d’impact
 Voie d’abord  pas d’impact
Lee World J Gastroenterol 2005
Liu Ann Surg 2004
Kang J Gastric Cancer 2013
Survie
 Pronostic plus sévère à stade égal
 Différence pronostique persistante après exclusion DC
postop
- = surmortalité par complications propres de la cirrhose
- IHC, hémorragie, CHC
Isozaki Surg Today 1997
Takeda Hepatogastro 1992
Au total pour quels patients?
 Chance de guérison des patients cirrhotiques traités pour
cancer oeso-gastrique proche de celle patients non
cirrhotiques
 cirrhose n’est pas une CI absolue
 Sélection +++ des patients, surtout oeso
 Terrain
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



Child A
Tests hépatiques normaux
Pas d’HTP
Pas atcd décompensation
Critères d’opérabilité habituels des cancers oeso-gastriques
Quelles spécificités techniques?
 Hémostase parfaite
 Curage identique sauf ligament hépatoduodénal
 Drainage postop:
 non pour l’estomac +++
 oui oeso mais pas abdomen
 Prévention infections
 Restriction hydrosodée, compensation pertes
 Assistance nutritionnelle
 Balance traitements exclusifs pour oeso
Lee WJG 2005
Mariette Lancet Oncol 2007
Conclusion
Cancer oeso-gastrique et cirrhose
Meilleurs candidats
 patients asymptomatiques
 cliniquement
 biologiquement
 cirrhose de découverte fortuite en perop