CHIRURGIE OESOGASTRIQUE CHEZ LE MALADE CIRRHOTIQUE C Mariette Service de chirurgie digestive et générale CHRU Lille Littérature - Expérience •Etudes très peu nombreuses, petits effectifs, rétrospectives, biais de sélection •Parfois anciennes •Centres experts • Niveau de preuve faible •Expérience •Revue de la littérature •Morbi-mortalité •Survie •Critères d’opérabilité •Spécificités techniques CANCER DE L’ŒSOPHAGE ET CIRRHOSE Morbidité - Mortalité mortalité 17 à 30% vs. < 5% Fekete Ann Surg 1987 Tachibana ASO 2000 morbidité 83 à 87% vs. 30 à 40% Causes: Pulmonaires, fistules : fréquences similaires Infections ++: 2/3 des cas DC Ascite ++: 1/3 des cas DC (curage, section collatéralités) Pertes sanguines IHC: ½ des cas DC Syndrome hépatorénal +thrombose portale 100% DC Facteurs prédictifs de mortalité Degré IHC: Child B ou C = DC TP ≤ 60% Hépatite alcoolique aiguë Perte de poids > 15% voie d’abord pas impact Garrisson Ann Surg 1984 Boberneck Am J Surg 1983 Survie Pronostic plus sévère à stade égal 21% vs 42% survie à 3 ans p = 0,051 ++ DC postop Lu ICTS 2005 Pas de différence pronostique après exclusion DC postop - pas de surmortalité par complications de la cirrhose au- delà du postopératoire - Probablement du fait sevrage et suppression collatéralité Tachibana ASO 2000 CANCER DE L’ESTOMAC ET CIRRHOSE Morbidité – Mortalité (hors hémorragie) mortalité 10% vs. < 3% morbidité 40% vs. 20% Causes: Ascite 14% Infections de paroi 11% Encéphalopathie modérée hémorragies 4,3% modérée infections 9% Tx fistules similaire Jeong JSO 2010 Jang Dig Dis Sci 2007 Lee World J Gastroenterol 2005 Facteurs prédictifs de mortalité Degré IHC: Child B ou C = DC Perturbation bilan hépatique, ASAT > 40 UI/l Transfusion periop Drainage aspiratif Curage étendu, ++ lig hépatoduodénal Étendue gastrectomie pas d’impact Voie d’abord pas d’impact Lee World J Gastroenterol 2005 Liu Ann Surg 2004 Kang J Gastric Cancer 2013 Survie Pronostic plus sévère à stade égal Différence pronostique persistante après exclusion DC postop - = surmortalité par complications propres de la cirrhose - IHC, hémorragie, CHC Isozaki Surg Today 1997 Takeda Hepatogastro 1992 Au total pour quels patients? Chance de guérison des patients cirrhotiques traités pour cancer oeso-gastrique proche de celle patients non cirrhotiques cirrhose n’est pas une CI absolue Sélection +++ des patients, surtout oeso Terrain Child A Tests hépatiques normaux Pas d’HTP Pas atcd décompensation Critères d’opérabilité habituels des cancers oeso-gastriques Quelles spécificités techniques? Hémostase parfaite Curage identique sauf ligament hépatoduodénal Drainage postop: non pour l’estomac +++ oui oeso mais pas abdomen Prévention infections Restriction hydrosodée, compensation pertes Assistance nutritionnelle Balance traitements exclusifs pour oeso Lee WJG 2005 Mariette Lancet Oncol 2007 Conclusion Cancer oeso-gastrique et cirrhose Meilleurs candidats patients asymptomatiques cliniquement biologiquement cirrhose de découverte fortuite en perop