Fiche technique D n° 40

Dossier thématique
D ossier thématique
Conclusion IP Arnaud Pauwels
D
es progrès substantiels ont été réalisés ces dernières années
dans le traitement des complications de la cirrhose. Ce
dossier thématique en est l’illustration. Ainsi, l’utilisation
combinée d’un vasoconstricteur splanchnique par voie intraveineuse, d’un traitement endoscopique d’hémostase et d’une
antibioprophylaxie a fait passer la mortalité liée aux hémorragies
par rupture de varices œsophagiennes de 40 % à 15 %. De même,
la mortalité associée à l’infection du liquide d’ascite a été réduite
de moitié par l’association d’un remplissage vasculaire par albumine à l’antibiothérapie. Les progrès sont plus modestes dans le
syndrome hépato-rénal, mais la démonstration d’une efficacité
de l’association d’un vasoconstricteur splanchnique et d’albumine
constitue un premier pas. Dans l’hépatite alcoolique aiguë sévère,
l’utilité des corticoïdes est maintenant démontrée et admise. Enfin,
nous disposons maintenant d’antiviraux efficaces et bien tolérés
qui permettent de contrôler la réplication virale et de stabiliser
une cirrhose virale B. C’est bien, mais il y a encore beaucoup à
faire. D’où viendront les prochains progrès ?
D’abord, d’une meilleure compréhension de la physiopathologie
de la cirrhose et de ses complications. Prenons l’exemple de la
translocation bactérienne intestinale, si fréquente au cours de la
cirrhose évoluée. On sait depuis longtemps qu’elle est impliquée
dans la survenue d’infections systémiques. Mais ce n’est que
récemment que l’on a compris que ses conséquences cliniques
sont beaucoup plus vastes. En dehors de toute infection déclarée,
la translocation bactérienne est à l’origine d’une inflammation
locale et systémique qui pourrait jouer un rôle important dans les
perturbations circulatoires de la cirrhose, dans l’encéphalopathie
hépatique et dans l’aggravation des lésions du foie.
Ensuite, de l’analyse des mécanismes moléculaires. Le décryptage
des effets en cascade des cytokines pro-inflammatoires et du
stress oxydatif, de l’activation des voies de signalisation cellulaire
et des récepteurs nucléaires, devrait ouvrir de nouvelles voies
thérapeutiques, voire conduire au développement de thérapies ciblées. C’est ainsi, par exemple, que les statines ont fait
leur entrée sur la scène de l’hypertension portale. En inhibant
la voie de signalisation Rhoa/Rho-kinase, elles augmentent la
disponibilité en NO, diminuent la résistance vasculaire intrahépatique et pourraient donc représenter une nouvelle option
thérapeutique dans l’hypertension portale.
Enfin, de la génétique. L’étude des gènes, de leur niveau d’expression et de leurs variants devrait permettre de mieux comprendre
pourquoi certaines personnes développent une maladie ou une
complication, et pourquoi d’autres sont résistantes à des traitements dont l’efficacité est par ailleurs établie. Ainsi, dans l’hépatite alcoolique aiguë, il a été récemment montré que certains
gènes impliqués dans la fibrogenèse hépatique, la réponse inflammatoire et le stress oxydatif sont surexprimés et associés aux
lésions histologiques et à la sévérité de la maladie.
Les perspectives sont multiples. Le meilleur est à venir.
n
 AUTO-ÉVALUATION
 1. Quelles sont les propositions exactes sur l’hépatite
alcoolique ?
A – La corticothérapie est un traitement efficace des patients atteints
d’HAA avec un score de Maddrey < 32.
B – Les formes sévères de l’hépatite alcoolique sont définies
par un score de Maddrey ≥ 32.
C – Le traitement par corticoïdes améliore la survie à court terme
(6 mois) mais n’influence pas la survie à long terme (2 ans).
D – La dose recommandée de Solupred® est de 40 mg/j.
E – L’absence de diminution de la bilirubine au septième jour
permet d’identifier les résistants à la corticothérapie.
 2. Quels sont les critères diagnostiques majeurs du
syndrome hépato-rénal parmi les propositions suivantes ?
A – L’insuffisance rénale récente chez un patient ayant une insuffisance
hépatique chronique ou aiguë associée à une hypertension portale.
B – Une diurèse < 500 ml/24 heures
C – L’absence d’amélioration de la fonction rénale après un remplissage
par 1,5 litre de sérum salé isotonique ou l’expansion volémique
par perfusion d’albumine.
D – L’absence d’amélioration après administration de traitements
vasoconstricteurs.
E – Une natriurèse < 10 mmol/24 heures.
 4. Quelles sont les propositions exactes
sur l’hémorragie digestive par rupture de VO ?
A – Une antibioprophylaxie n’est pas nécessaire
au cours de la rupture de VO.
B – Le risque de récidive hémorragique est diminué
par l’antibioprophylaxie.
C–U
n traitement vaso-actif seul peut être proposé chez les patients
ayant une rupture de VO sans signe de gravité et en l’absence de
saignement actif à l’endoscopie.
D – L e schéma de référence de l’antibioprophylaxie est la norfloxacine
pendant 7 jours à la dose de 400 mg toutes les 24 heures.
E – La mortalité hospitalière par rupture de VO est à 40 %.
 5. Quelles sont les propositions exactes
sur la réactivation virale B dans la cirrhose décompensée ?
A – Le traitement par interféron pégylé peut être proposé.
B – L e choix de l’analogue nucléosidique ou nucléotidique
doit prendre en compte d’une part la rapidité d’action
 3. Quelles sont les propositions exactes sur l’infection
et d’autre part le profil de résistance.
du liquide d’ascite ?
C–A
près réactivation virale, une charge virale indétectable
A – Un nombre de neutrophiles ≥ 250 mm3 est un critère diagnostique
par PCR en temps réel peut être obtenue dans les 3 mois.
suffisant pour retenir et débuter le traitement.
D–A
u décours d’une réactivation virale, les patients considérés
B – L’association antibiotique (le plus souvent céfotaxime) et expansion
initialement comme candidats à la greffe peuvent être retirés
volémique par perfusion d’albumine est considérée
de la liste d’attente en raison d’une amélioration importante
comme le traitement de référence.
de la fonction hépatocellulaire
C – Un taux de protides > 10 g/l est associé à une augmentation
La Lettre de
Vol.monothérapie.
XI - n° 1 - janvier-février 2008
du risque de développer une infection du liquide d’ascite.
E –l’Hépato-gastroentérologue
La lamivudine peut être utilisée- en
Réponses : 1 : B, C, D, E - 2 : A, C - 3 : A, B, D - 4 : B, C - 5 : B, C, D.
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D–U
ne antibioprophylaxie doit être systématiquement proposée au
décours d’un épisode d’infection du liquide d’ascite.
E – L e risque de syndrome hépato-rénal est proche de 0 % depuis
l’utilisation de perfusions d’albumine au cours de l’infection du
liquide d’ascite.