Atelier : Conduites addictives chez les schizophrènes :

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L’Encéphale (2007) Supplément1, S38-S39
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Atelier : Conduites addictives chez les schizophrènes :
Quelle conduite à tenir ?
Synthèse réalisée par X. Laqueille
Hôpital Sainte-Anne, 75014 Paris
Il ne semble pas exister de spécifi cités cliniques du tableau
schizophrénique des patients présentant une addiction. En
revanche, on retrouve souvent des traits de personnalité
spécifi ques associés : les schizophrènes héroïnomanes ont
ainsi souvent des traits marqués de recherche de sensation,
de désinhibition, ou des tendances antisociales.
Par ailleurs, comparativement aux autres toxicomanes,
les sujets schizophrènes présentent une plus grande vulné-
rabilité à la rechute, avec une sensibilité plus marquée à la
sollicitation de reprise de produit. Ces patients nécessitent
donc une vigilance plus importante et une prise en charge
plus structurée.
Ces traits de vulnérabilité de certains patients rendent
sans doute également compte du fait que certains patients
souffrant de schizophrénie peuvent prendre des substances
toxiques sans dommage et sans verser dans l’addiction,
tandis que pour d’autres, l’impact des toxiques sera beau-
coup plus marqué.
Les pathologies addictives associées aux troubles schi-
zophréniques sont des facteurs de gravité de la pathologie
psychotique, et souvent de résistance à la prise en charge ;
ces sujets présentent, d’une façon générale, plus d’aban-
dons de traitement, plus de rechutes, plus d’hospitalisa-
tions, plus de tentatives de suicide, une moins bonne
observance et une socialisation de moins bonne qualité.
Certains praticiens constatent, dans ce sous-groupe de
patients schizophrènes consommateurs de toxiques, une
sorte de sentiment d’identité avec les toxicomanes, iden-
tité qu’ils vivent comme moins stigmatisante que le « sta-
tut » de schizophrène pour rendre compte de leur
marginalité sociale et psychique.
Épidémiologie
Sur le plan épidémiologique, la consommation excessive de
cannabis touche plus du quart des schizophrènes sur la vie
entière, celle d’alcool environ 40 %. L’addiction à l’alcool tou-
cherait des sujets schizophrènes plus âgés que celle au canna-
bis. Le tabagisme est également un problème très important
de santé publique chez les schizophrènes, ces patients fumant
souvent de grandes quantités, et aspirant plus la fumée, ce
qui conduit à une mortalité plus importante.
Conduite à tenir
En terme de conduite à tenir, la première nécessité est
celle d’un meilleur dépistage des troubles addictifs chez
les sujets schizophrènes. Une prise de conscience est
nécessaire chez les psychiatres, qui sous-estiment l’impor-
tance des pathologies addictives chez leurs patients schi-
zophrènes, et chez les soignants des centres de soins
spécialisés en toxicomanies, qui diagnostiquent diffi cile-
ment des troubles schizophréniques chez les sujets toxico-
manes. Enfi n, les patients eux-mêmes sous-verbalisent et
banalisent leur consommation de toxiques, la considérant
comme sans conséquence car n’en percevant pas les ris-
ques.
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
L’auteur n’a pas signalé de confl its d’intérêts.
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Une attitude de prévention serait souhaitable, par exem-
ple en simplifi ant au maximum les ordonnances de sortie des
sujets schizophrènes, en particulier pour ce qui concerne les
benzodiazépines et les antiparkinsonniens. Néanmoins, ces
produits « adjuvants » ont souvent pour effet d’améliorer
l’observance de ces patients, et le rapport bénéfi ce risque
de leur utilisation doit donc être soigneusement pesé.
Sur le plan tabagique, les patients recourent plus volon-
tiers désormais, en particulier du fait des contraintes léga-
les, à une aide thérapeutique au sevrage. Dans ce cadre,
les gommes ont un pouvoir addictogène plus important que
les patchs, car c’est l’effet de pic qui fait l’attrait addictif
d’un produit.
En cas de comorbidité schizophrénie-addiction, la ques-
tion de la temporalité des prises en charge doit se poser :
la prise en charge initiale du trouble schizophrénique
contribue à diminuer l’importance des facteurs favorisant
l’addiction, mais à l’inverse, l’addiction induit une cer-
taine résistance au traitement et une moins bonne adhé-
sion aux soins.
L’attitude la plus fréquemment recommandée est une
prise en charge en parallèle des deux composantes de cette
comorbidité, avec une articulation aussi étroite que possi-
ble entre les intervenants.
Structures de prise en charge
Le lieu de la prise en charge de ces pathologies (prise en
charge unifocale ou bifocale) est également en question.
Dans les centres de soin spécialisés en toxicomanie, on
compte peu de psychiatres, tandis que dans les CMP, les
psychiatres ne se sentent pas suffi samment compétents
pour prendre en charge la toxicomanie de leurs patients
schizophrènes.
Il semblerait préférable que la prise en charge de ces
patients soit centrée sur une seule structure, car les adapta-
tions thérapeutiques doivent se faire en parallèle : ce lieu
de référence est celui vers lequel le patient peut se tourner
en cas de recrudescence des symptômes ou de rechute. À
partir de cette structure « pivotale », il est possible d’orien-
ter le patient vers des prises en charges diversifi ées, dans
d’autres lieux, ponctuellement ou de façon suivie.
L’insertion du patient dans une structure de soin de
référence permet souvent, même en période fl oride, d’évi-
ter un recours à l’hospitalisation, grâce au maintien du lien
thérapeutique.
Stratégies de prise en charge
Chez ces patients, le suivi doit être plus serré que chez les
patients qui présentent une seule des deux pathologies.
Les prises en charge psychologiques permettent de tra-
vailler avec le patient sur la motivation à l’arrêt de l’addic-
tion : au début, le but du patient est rarement de parvenir
à l’abstinence complète du produit, et les stratégies moti-
vationnelles peuvent l’aider à en comprendre l’intérêt.
Sur le plan des stratégies médicamenteuses, la ques-
tion des posologies est l’une des plus diffi ciles. Certains
patients nécessitent des posologies plus élevées d’anti-
psychotique.
Sur le plan des produits qui peuvent limiter l’addiction,
l’usage du bupropion est très mal documenté chez les
sujets schizophrènes. Il en est de même de la varénicline,
qui agit sur les récepteurs nicotiniques, mais a également
un effet dopaminergique.
Spécifi cités selon l’addiction
Pour le maintien de l’abstinence après sevrage d’alcool, le
recours à l’acamprosate est possible chez des patients bien
observants aux soins et dont l’existence est ritualisée. On
l’évitera chez certains patients psychotiques particulière-
ment impulsifs et caractériels qui présentent une dangero-
sité manifeste liée à l’alcool.
Dans les addictions au cannabis, il n’existe pas de trai-
tement pharmacologique spécifi que : la prise en charge est
essentiellement psychologique et motivationnelle. Le
sevrage nécessite de la part du patient une capacité à inté-
grer un cadre de soin. En revanche, il peut être nécessaire
de prendre en charge chez ces patients la dimension
anxieuse et éventuellement dépressive sous-jacente.
Dans les dépendances aux opiacés, le recours aux pro-
duits de substitution est possible chez les patients psycho-
tiques. Ils permettent une alliance thérapeutique forte. Ils
peuvent être proposés en association avec les antipsychoti-
ques. En cas de sur-consommation de cocaïne, des produits
comme l’olanzapine ou la clozapine pourraient avoir une
action de diminution de l’appétence. Par ailleurs, les neu-
roleptiques conventionnels bloquent les effets de la
cocaïne.
Conclusion
Les dépendances doivent être dépistées et traitées chez les
sujets souffrant de schizophrénie. Ces patients peuvent
présenter des modalités évolutives plutôt favorables, par
exemple sur un mode pseudo-psychopathique.
Une collaboration étroite doit être mise en place avec
le médecin généraliste, en particulier pour la prise en
charge des complications somatiques survenant chez ces
patients.
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