> XPress 6 Noir L’Encéphale (2007) Supplément 1, S36-S37 j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c a t e / e n c e p Atelier : Schizophrénies résiduelles et schizophrènes âgés quelles spécificités ? : quelle prise en charge ? Synthèse réalisée par I. Fabre « Que sont nos vieux schizophrènes devenus ? » – Pierre Lôo Hôpital Sainte-Anne 75014 Paris La première question est de définir les limites de ce qu’on nomme le schizophrène âgé. Il est difficile de fixer un âge seuil, et plutôt que de parler de sujet schizophrène âgé, il est peut-être préférable de parler de schizophrène vieillissant, du fait du décalage qu’entraîne la schizophrénie par rapport aux habituelles barrières d’âges fixées dans les études (par exemple 60 ans pour définir le sujet âgé) : les patients souffrant de schizophrénies semblent touchés par certaines caractéristiques du vieillissement avant les sujets atteints d’autres pathologies psychiatriques. Clinique du schizophrène âgé En ce qui concerne les spécificités cliniques, il existe une grande palette de tableaux cliniques, qui ont pour caractéristique commune l’affaiblissement général. À un pôle, le déficit schizophrénique est au premier plan avec le vieillissement, tandis qu’à l’opposé on observe une paraphrénisation du tableau clinique ou un enkystement du délire. Avec l’âge, on observe souvent une stabilisation des tableaux cliniques, avec une diminution de l’impulsivité, une diminution du risque suicidaire, une meilleure compréhension de la pathologie, une meilleure observance thérapeutique, et une moindre appétence aux toxiques. Profil cognitif Sur le plan cognitif, on peut regretter que les explorations cognitives soient si peu mises en place chez les sujets schi- zophrènes vieillissants, peut-être parce que leurs résultats sont difficilement interprétables en l’absence de validation des tests dans cette population particulière. Ceci serait pourtant nécessaire pour distinguer ce qui revient à la pathologie schizophrénique et ce qui revient au vieillissement : il serait souhaitable de proposer des tests cognitifs au sujet schizophrène âgé, dès lors qu’il présente une plainte mnésique. Une difficulté supplémentaire est que le schizophrène n’exprime souvent pas de plainte à ce sujet, et que ces patients ont généralement peu d’entourage susceptible de rapporter des troubles mnésiques débutants. Les tests proposés doivent être dans un premier temps les tests usuels de dépistage des troubles mnésiques, qui peuvent être complétés par des tests plus spécifiques en fonction du tableau clinique observé. Le profil cognitif observé diffère de celui retrouvé dans la maladie d’Alzheimer. Il s’agit d’un profil hétérogène, qu’il faudra à l’avenir préciser par des études spécifiques dans cette population. De même, le recours à la remédiation cognitive est difficile à proposer, car il n’est pas étayé par des études probantes. Structures de prise en charge Les structures où ces patients doivent être pris en charge sont celles où ils étaient pris en charge lorsqu’ils étaient plus jeunes et moins avancés dans la maladie (hôpitaux de jour, CATTP…), structures adaptées pour favoriser les inte- * Auteur correspondant. E-mail : [email protected] L’auteur n’a pas signalé de conflits d’intérêts. © L’Encéphale, Paris, 2008. Tous droits réservés. 4487_16_Loo. i ndd 4487_16_Loo.indd 36 36 1 2 / 1 2 / 0 79:19:31 12/12/07 9: 19: 31 > XPress 6 Noir Atelier : Schizophrénies résiduelles et schizophrènes âgés : quelles spécificités ? Quelle prise en charge ? ractions interpersonnelles, les activités occupationnelles et une stimulation dans les interactions sociales. Le rôle des maisons de retraite est également important, mais on se heurte souvent au problème de la dérogation d’âge, difficile à obtenir pour des patients qui pourtant perdent précocement leur autonomie. L’admission en maison de retraite peut s’articuler avec un suivi en hôpital de jour, voire avec une prise en charge de secteur à l’intérieur même de la maison de retraite. Il s’agit autant que possible d’élaborer une prise en charge « sur mesure » pour chaque patient. Traitements médicamenteux Sur le plan médicamenteux, on peut recourir aux inhibiteurs de l’acétylcholinestérase ou aux antipsychotiques. Les antipsychotiques ont une utilité certaine, mais leur posologie doit être régulièrement réévaluée ; dans certains cas, il est possible de les interrompre, transitoirement voire définitivement : le rapport bénéfice/risque doit en 4487_16_Loo. i ndd 4487_16_Loo.indd 37 37 S37 effet être réévalué, en particulier en fonction du risque cardio-vasculaire et vasculaire cérébral. Par ailleurs, l’âge ne doit pas être un frein au changement de molécule, à la recherche d’une optimisation des résultats thérapeutiques. Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase ont un intérêt sur la détérioration cognitive et sur le déficit, mais il n’existe dans ce domaine pas d’étude dans la population des schizophrènes. Conclusion Ce champ d’investigation des intrications entre vieillissement et pathologie schizophrénique revêt une importance de plus en plus grande, du fait des évolutions démographiques de la société et de la meilleure prise en charge somatique des sujets schizophrènes tout au long de leur vie. Ce sujet mériterait par exemple le développement d’un PHRC (Programme Hospitalier de Recherche Clinique). 1 2 / 1 2 / 0 79:19:35 12/12/07 9: 19: 35