Prise en charge des addictions dans un service
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Prise en charge des addictions dans un service Dr Patrick Bendimerad Praticien Hospitalier CH La Rochelle Plan • Introduction • Problématique des patients addicts dans les services de psychiatrie • Les comorbidités : quelle est la poule, quel est l’œuf ? – État des lieux des différentes approches • Stratégies de prise en charge • Le lien thérapeutique et les approches motivationnelles • La déstigmatisation et l’espoir… Introduction • Place croissante de la PEC spécifique des conduites addictives depuis une vingtaine d’années • Cohabitation historique des différents troubles dans les services de psychiatrie • Quels types de conduites addictives : – Tabac, cannabis, alcool, opiacés, cocaïne, addictions sans substances… Les patients addicts dans les services de psychiatrie • La question de l’urgence – Contrainte : SDRE, SDT, SDTU, SPI – Sanitarisation de problèmes relevant du domaine judiciaire et vice versa – Pavillon fermé et/ou ouvert • Part du risque au profit de l’alliance thérapeutique – La reconnaissance des troubles et l’insight • Adapter les stratégies – La gestion de la consommation de tabac • Le suivi – Marathon et non pas un 100 mètres Les comorbidités • Définitions – La comorbidité (ou « double diagnostic ») est définie par l’OMS comme « la co-occurrence, chez un même individu, d’un trouble lié à la consommation d’une substance psychoactive et d’un autre trouble psychiatrique ». • Dans la littérature, plusieurs tentatives d’explication : – – – – Le concept maladie Le concept d’automédication Le concept symptôme Le modèle bio psycho social Le concept de maladie • Le trouble initial est la maladie addictive et non pas la conséquence (Zimberg–1985) – Pour contrer les théories psychanalytiques (la dépendance est un symptôme). – AA ou NA • L’expérience clinique montre un rôle plus important des facteurs psychologiques le concept d’automédication • La maladie addictive est secondaire (Khantzian Am J Psychiatry 1985) • Automédication à des désordres ou à une souffrance psychique • Choix de la substance non lié à l’environnement mais aux effets spécifiques en terme d’automédication • Cette théorie laisse trop peu de place aux facteurs biologiques et génétiques ou aux facteurs socio-culturels – « Time to abandon the self-medication hypothesis in patients with psychiatric disorders ». Lembke, Am J Drug Alcohol Abuse. 2012 Le concept symptôme • L’addiction est considérée comme un symptôme du trouble psychiatrique considéré • Difficilement soutenable car transnosographique • Va à l’encontre de l’individualisation actuelle des troubles addictifs le modèle bio-psycho-social • La cause de l’addiction est plurifactorielle – prédisposition génétique – facteurs psychologiques – facteurs environnementaux • la contribution de chaque facteur varie d’un individu à l’autre – Schéma trivarié • Permet de comprendre la variété de l’expression des conduites addictives. • Les « double-diagnostics » – Co-occurrence de troubles mentaux, troubles de la personnalité et addictions péjorent le pronostic du trouble psychiatrique et celui de la conduite addictive. • Des nombreux travaux de la littérature : – Taux plus élevé d’hospitalisations – Plus de suicides et de TS – Plus de délinquance-criminalité – Plus de désinsertion sociale – Moins bonne compliance aux traitements – Plus de rechutes pour les deux troubles. Alors que faire ? • Prendre en charge une comorbidité addictive dans un service, c’est mettre l’emphase sur : – Les conséquences dommageables en lien avec les conduites addictives – Les comportements avec les autres patients – Les aspects sociaux – Les liens avec les proches : familles, fournisseurs… – Tout cela dans un lien thérapeutique fragilisé par le craving Schéma de prise en charge • Traitement parallèle – Les pathologies sont traitées en même temps mais séparément – Est indiqué lorsque l’addiction est stabilisée. • Ex : traitement de la dépression par le secteur et addiction OH par le CSAPA • Traitement séquentiel – Un des traitements suit l’autre • Ex : traitement de l’addiction puis de la phobie sociale • Traitement intégré – Traitement de l’addiction et de la pathologie comorbide dans le même lieu et avec la même équipe. – Limitation pragmatique des facteurs multiplicatifs de rechute • Croire ce que l’on voit et non pas ce que l’on pense – Préconisé par l’APA LE MODELE TRANS-THEORIQUE DU CHANGEMENT Modèle de Prochaska et DiClemente PRECONTEMPLATION RECHUTE CONTEMPLATION MAINTIEN DETERMINATION ACTION Les méthodes motivationnelles • • Améliorer la motivation intrinsèque du patient pour changer Lien complexe entre motivation et capacités de changement chez les patients co-morbides • Nécessité d’adapter les approches classiques pour les patients souffrant de schizophrénie présentant une addiction (Van Horn et Bux 2001, Di Clemente et al 2008) • Certains symptômes de la psychose schizophrénique rendent plus difficiles les changements : – Apragmatisme : résistance au changement – Troubles cognitifs rendent plus difficile : • traitement de l’information • résolution de problèmes (divergences, balance décisionnelle, limite de l’efficacité personnelle) • planification d’une tâche (changement) – Limitations des habiletés sociales La déstigmatisation et l’espoir… • La reconnaissance des pathologies au même rang que les troubles somatiques • La politique de secteur survit et se modernise lorsqu’elle le peut… • Intérêt éthique des approches dimensionnelles – Évolution du concept de dépendance • Collaboration avec le secteur médico-social et vice versa… • Il persiste des équipes motivées !
