1 RALLYE DES OLONNES 5 et 6 Novembre 2011 DEMANDE D'ENGAGEMENT

Date de réception :
Cachet de la poste
Titulaire C.G.
Marque
M F M F Modèle
N° N° Turbo
Cylindrée
GROUPE CLASSE
Immatriculation
Couleur
fiche homologation N°
Passeport technique N°
Je soussigné :
Autorise :
A piloter mon véhicule
NUMERO
* Tarif spécial fait par l'organisation : 245 Euros - pour tout engagement reçu avant le Lundi 17 Octobre 2011
1er RALLYE DES OLONNES
5 et 6 Novembre 2011
DEMANDE D'ENGAGEMENT
Fait à : Le :
Je déclare sur l'honneur ne pas être sous le coup d'une suspension de permis de conduire ou de licence et être en possession de ces deux documents le jours de l'épreuve. Je
déclare avoir pris connaissance de la reglementation anti-dopage et me soumettrai à tout contrôle de medecins accrédités.
Je décharge expressément la responsabilité des organisateurs et m'engage à ne faire engager aucun recours envers eux à l'occasion de tout accident
dont les conséquences ne seraient pas couvertes par les assurances prévues par la réglementation en vigueur.
J'engage ma voiture conformément au réglement particulier et à la réglementation générale F.F.S.A.
Ecurie
Délivré le
à
Code postal / Ville
A remplir et à retourner par courrier avant le 24 Octobre 2011 MINUIT (cachet de la poste faisant foi) à :
DANIAU Patrice 9 Chemin de la Marmette 85180 LE CHÂTEAU D'OLONNE Tél : [phone]. Fax : [phone].
NOM
Prénom
1er PILOTE
à
VEHICULE ENGAGE
Pseudonyme
Délivré le
Licence
N° A.C.O.
A.S.A.
Sexe:
Cat. :
Code ligue / A.S.A.
Adresse
2ème PILOTE
Sexe:
Cat. :
Code ligue / A.S.A.
Numéro
OUI
NON
Chèque à l'ordre de :
ECURIE COTE DE LUMIERE
Permis de conduire
Tél. Dom / Travail
adresse@mail
Numéro
GROUPE
CLASSE
Signature du Propriétaire :
570 Euros avec la publicité organisateur
MONTANT DE L'ENGAGEMENT
285 Euros avec la publicité organisateur *
FA ou FN ou 4RM
Numéro de Portable embarqué dans la voiture :
Groupe sanguin
REGLEMENT
VISA ADM.
A ou N ou 4RM < 2500
VISA TECH.
Chèque
Espèces
Signature 2ème Pilote :
Signature 1er Pilote :
S 1600
KIT CAR
4x4