Cachet et signature : Fait à : CHARTE D`ENGAGEMENTS POUR

Je soussigné, Dr_____________________________
(Tél : _______________________ / Mail _________________________________________________________)
professionnel de santé m'engage à respecter les prescriptions de la présente charte :
1) AU TITRE D'UN ACCES ÉQUITABLE :
Le professionnel de santé s'engage à proposer la prescription des Activités Physiques et Sportives
auprès de toutes les personnes éloignées de l'activité physique, atteintes de maladies chroniques.
Elle vise à réduire les inégalités sociales d'accès à la pratique sportive.
2 ) LIBERTÉ DE CHOIX ET AUTONOMIE :
Le patient est libre d'accepter ou de refuser d'intégrer le dispositif « sport sur ordonnance ».
Cette liberté de choix suppose notamment que le patient soit informé du programme dans lequel
il s'inscrit et de l'engagement que ce dispositif suggère. Le patient doit être véritablement
impliqué et non uniquement bénéficiaire « passif » du programme.
3) CONFIDENTIALITÉ DES INFORMATIONS CONCERNANT LE PATIENT :
La prescription des Activités Physiques et Sportives garantit à la personne bénéficiant du dispositif
la confidentialité des informations la concernant. Le secret professionnel, institué dans l'intérêt
des patients, s'impose à tout membre de l'équipe pluridisciplinaire participant au dispositif.
4) RESPECT DU CHAMP DE COMPÉTENCE RESPECTIF DE CHAQUE INTERVENANT
Chaque professionnel intégré au dispositif agit dans son champ de compétence et assume ses
responsabilités propres vis à vis du patient. Le médecin traitant est tenu informé du déroulement
du programme proposé par le coordonnateur.
Cachet et signature : Fait à :
CHARTE D'ENGAGEMENTS POUR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ