Cancer broncho-pulmonaire du sujet âgé Généralités Mathilde Gisselbrecht

Cancer broncho-pulmonaire du
sujet âgé
Mathilde Gisselbrecht
Capacité de gériatrie- Février 2010
Généralités
• Cancer bronchique primitif = cancer le plus fréquent en incidence
dans le monde
• Incidence en augmentation 1 à 5%/an selon les pays
• 1ère cause de décès parmi les cancers: 80% des décès surviennent
chez les patients de plus de 60 ans, 20% chez les plus de 80 ans
• Au diagnostic: plus de 50% des patients ont plus de 65 ans et 30%
plus de 70 ans
Taux de survie à 5 ans standardisé selon l ’âge. Eurocare II
Nb cas
ASSR%
CI95%
H tt âge
129825
9.4
8.8-10
H 65-99 ans
78909
7.1
6.2-8.1
F tt âge
43582
12.6
11.1-14.5
F65-99
27710
8.9
7-11.2
1
Homme: cancer du poumon 2ème cause (prostate 1ère cause)
Femme: cancer du poumon 5ème cause (sein 1ère cause)
h
o
2
3
Rappel histologique
Carcinomes « non à petites cellules » 80%
- carcinome épidermoïdes 29%
- adénocarcinome 31% (acinaires, papillaires, bronchioloalvéolaires)
- carcinome à grandes cellules 18% (cellules géantes,
cellules claires, neuroendocrine à grandes cellules)
Carcinomes à petites cellules 18%
Autres plus rares < 5%
4
Facteurs de risque
• Tabac +++
• ATCD familiaux de cancer du poumon
• Exposition à un carcinogène: amiante, radon,
hydrocarbure polycyclique
• Tabagisme passif
• Pollution atmosphérique
• Maladie pulmonaire sous-jacente: BPCO, fibrose
L’âge n’est pas un facteur de risque mais influence
les choix thérapeutiques
Présentation clinique
• Aucun symptôme: facteur de bon PC
• Symptômes respiratoires: toux, hémoptysie, douleurs
thoraciques, dyspnée
• Signes d ’envahissement loco-régional: épanchement
pleural, syndrome cave supérieur, syndrome de Pancoast
• Métastases extra-thoraciques: foie, surrénales, cerveau, os
• Syndromes paranéoplasiques: hippocratisme digital,
SIADH
Taux de survie fonction du PS, de l’histologie et du stade:
meilleur PC si adénocarcinome, PS bas et stade précoce
5
Outils diagnostiques
• Scanner/IRM: sensibilité, spécificité voisines pour le diagnostic
(80%) tumeur, GG médiastinaux
• PET scan: tomographie par émission de positrons; injection de
glucose marqué au fluor => se fixe sur les cellules en
hypermétabolisme (le cœur et le cerveau fixent toujours)
nodule parenchymateux > 10 mm sensibilité 95% spécificité 80%
extension médiastinale sens 90-95% spé 90-95%
Faux neg µmétastase, faux + tuberculose, sarcoïdose ..
AMM: diag différentiel des masses pulmonaires, bilan d ’extension des lymphomes,
CBNPC, Kc ORL, mélanome, ext: Kc gynéco, digestif, uro-nephro
• Fibroscopie bronchique: examen clé, permet d ’obtenir une
histologie dans 70 à 80% des cas
• Ponction trans pariétale sous scanner, risque de PNO 10-20%
•
Ponction trans bronchique, écho trans oesophagienne +/- ponction GG médiatinaux
6
Globalement bonne sensibilité mais pas très bonne spécificité,
bonne VPN
7
CBNPC
Stratégie diagnostique ( à priori idem sujet +jeune)
Rx thorax, scanner thoracique avec injection + surrénales
fibroscopie bronchique
extension médiastinale: TDM, PET scan, médiatinoscopie
extension métastatique: pas de consensus, écho hépatique,
scanner cérébral, scinti osseuse si stade III, PET scan
classification TNM
Stade I T1-2, N0
Stade II T1-2, N1 ou T3, N0
Stade IIIA T1-3, N2 ou T3, N1
Stade IIIB T1-4, N3 ou T4, N0-2
Stade IV M+
Prise en charge thérapeutique
Evaluation gériatrique
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Etat général
Autonomie fonctionnelle
Etat nutritionnel
Co-morbidités
Conditions socio-familiales
Troubles de la marche et de l’équilibre
État thymique
Evaluation cognitive
traitements
8
Index d ’activité
(ou Performans Status = PS
•
•
•
•
•
0= Activité normale
1=Symptomatique
2= Sujet alité< 50% du temps, autonome
3= Sujet alité> 50% du temps
4= Sujet alité en permanence totalement
dépendant
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Traitement chirurgical
•
•
•
•
•
Seul traitement potentiellement curateur
Taux de survie à 5 ans pour les stades I > 60%
Pour les stades I, II, certains IIIA
Morbi-mortalité élevée
Au delà de 75 ans l ’existence de co-morbidités fait plus
souvent récuser l ’intervention. Surgical Oncology 2004
• Intérêt de la chirurgie par thoracoscopie vidéo-assistée, de la
lobectomie vs pneumonectomie
20
Taux de survie à 2 et 5 ans après le traitement
initial en fonction du stade au diagnostic
Taux de survie
(%)
Années après
traitement
stade
2 ans (%)
5 ans (%)
IA
79
61
IB
54
38
IIA
49
34
IIB
41
24
IIIA
25
13
IIIB
13
5
IV
6
1
21
Lung Cancer Study Group data
Ginsberg RL et al. Cardiovasc Surg 1983
Age < 59 ans
Mortalité post 1.3%
thoracotomie
60-69 ans 70-79 ans
> 80 ans
4.1%
8.1%
7%
Survie en fonction de l ’âge après chirurgie
M Riquet et coll Cancer Radiother 1997
Survie à 5 ans
(%)
Survie à 10 ans
(%)
Médiane de
survie (mois)
< 50 ans
52.8
44.6
89
50-64 ans
48.2
32.3
57
65-74 ans
42.3
23.1
43
> 74 ans
21
7.9
24
L ’analyse des causes de décès dans cette étude a montré que chez les plus de 75 ans,
49% étaient décédés d ’un autre cancer, 47% des suites de leur cancer, mortalité
opératoire 15%.
22
Survival curves of overall survival of patients
< 65 ans
> 65 ans
van Rens, M. Th. M. et al. Chest 2000;117:374-379
Figure 2. Survival curves of overall survival of patients aged < 65 years (mean survival, 6.34 years) and >
65 years (mean survival, 4.61 years). Solid line = patients aged < 65 years at operation; dotted line =
patients aged > 65 years; + = censored case.
Surgical treatment for octogenarians
with lung cancer
JTO - 2007
• Etude aux Pays-Bas entre 1989-2004
• NSCC 1993 patients > 80 ans
• 124 opérés
• Résultats:
décès post op 4 % (5 pts)
Survie relative à 1 an 83%, 5 ans 47%
23
Radiothérapie
• Alternative dans les formes localisées lorsque le
traitement chirurgical n’est pas possible
• Peut contrôler certains symptômes comme la
douleur, les hémoptysies chez environ 80% des
patients
• Intérêt des nouvelles techniques (radiothérapie
conformationnelle, hyperfractionnée…)
• La radiofréquence: petite lésion périphérique < 4 cm
Radio fréquence
• Insertion dans la tumeur d'une aiguille
(électrode) permet de délivrer une énergie
capable de détruire en 10 à 12 minutes une
masse sphérique de tissu d'un diamètre de
20 à 40 mm; cette intervention ne nécessite
ni anesthésie générale, ni hospitalisation.
24
A 78-year-old woman with 4.5-cm, biopsy-proven, right upper lobe squamous
cell carcinoma
Cancer épidermoïde bronchique
du lobe supérieur droit chez une
femme de 78 ans avec une
indication de pneumonectomie.
Électrode pour la radiofréquence
Contre-indication chirurgicale
du fait des co-morbidités.
Proposition d’un traitement par
radiofréquence
Scanner de contrôle
à 5 ans: persistance
d’1 masse tissulaire
mais qui ne prend pas
le contraste correspondant
à de la fibrose
Dupuy, D. E. et al. Chest 2006;129:738-745
La chimiothérapie
• Le traitement des formes avancées IIIB et
IV est non chirurgical et repose pour les
stades IIIB sur les associations radiochimiothérapies et pour les stades IV sur la
chimiothérapie.
• Intérêt des sels de platine en association
mais problème de la toxicité
25
Survival curves for best supportive care alone (control arm) vs best supportive
care plus vinorelbine for elderly patients with advanced NSCLC: the ELVIS study
Gridelli, C. et al. Chest 2005;128:947-957
Survival curves for elderly patients with advanced NSCLC: the MILES study
Gridelli, C. et al. Chest 2005;128:947-957
26
Chemotherapy in patients ≥ 80 with advanced non
small cell lung cancer.
Paul J Hesketh et al. J Thorac Oncol 2007;2:494-8
Caractéristiques des patients
LUN 6
(≥ 80 ans)
SOO 27
(≥ 80 ans)
S 00 27
(< 80 ans)
26
50/50
23/77
80/20
81
23
39/61
13/87
70/30
82
94
57/43
14/86
64/36
73
N° patients
Homme/femme (%)
Stade IIIB/IV (%)
PS 0/1 ou 2 (%)
Âge médian
Traitement reçu:
S0027: Vinorelbine 25mg/m2 3 cycle puis docetaxel 35mg/m2 3 cycle
LUN6: docetaxel (Taxotère®) hebdomadaire 30mg/m2 ou toutes les 3 semaines
75mg/m2
toxicité
Anémie
neutropénie
Thrombopénie
Autre
Décès lié au Trt
Réponse au
Complète
Partielle
Stable
Progression
Non évaluable
décès
Grade 3/4
>80 PS 0-1
n = 37
n (%)
80 PS 2
n=2
< 80 PS 0-1
n = 60
< 80 PS 2
n = 34
2 (5)
11 (30)
1 (3)
28 (76)
1
1 (8)
3 (25)
0
11 (92)
1
3 (5)
24 (40)
0
55 (92)
1
1 (3)
4 (12)
0
32 (94)
2
0
1 (9)
3 (27)
4 (36)
3 (27)
0
0
13 (22)
16 (27)
18 (31)
12 (20)
0
0
3 (10)
9 (30)
11 (37)
5 (17)
2 (7)
traitement
0
3 (8)
19 (51)
8 (22)
6 (16)
1 (3)
RP + stabilité 54 % (26/48) ≥ 80 ans vs 46% (41/89) <80 ans
27
Médiane de survie: 7 mois ≥ 80 ans – 11 mois < 80 ans
Médiane de survie: 4 mois ≥ 80 ans – 5 mois < 80 ans
28
Les thérapeutiques ciblées
• Inhibiteur de l ’EGF-R: Gefitinib Iressa®,
erlotinib Tarceva®
• Bevacizumab Avastin® inhibiteur de
l ’angiogénèse
Prometteurs; pas pour carcinome épidermoide
Peu d ’étude chez le sujet âgé
Ramalingamm SS et al.
J Clin Oncol 2008
• Bevacizumab + carboplatine + paclitaxel vs
carboplatine + paclitaxel chez le sujet âgé > 70 ans
• Pas d‘avantage en terme de survie de l’adjonction
du bevacizumab
• 87% de toxicité grade 3 à 5 dans le groupe de
patients âgés vs 61% patients + jeunes
• Mortalité 6.3% vs 1.8% sans bevacizumab
• Problème des co-morbidités cardio-vasculaires
29
Efficacy of gefitinib for elderly patients with
advanced NSCC + EGFR mutations
Intern Med 2010
• Etude rétrospective
• 9 patients de plus de 70 ans
• RP 6 patients
• SD 3 patients
Taux de réponse objective 66.7%
Taux de survie sans progression 396 jours
Mediane de survie 523 jours
Pas de toxicité sévère
Ccl: gefitinib efficace et bien toléré dans cette
population
Traitement du cancer bronchopulmonaire
non à petites cellules en fonction du
stade
stade
IA
IB
IIA/B
IIIA, N2
IIIB (sans
atteinte sus clav
ni du scalène ni
pleurale)
IV/IIIB (avec
atteinte pleurale)
chirurgie Chimiothérapie
adjuvante
X
X
X
?
Chimiothérapie
et radiothérapie
à visée curative
Chimiothérapie
palliative
?
X
X
X
X
30
CPC
♥ 27
à 40 % des patients atteints d ’un CPC sont âgés de 70 ans
et plus, 10% plus de 80 ans
♥ La dissémination métastatique au moment du diagnostic
semble moins fréquente avec l ’âge croissant.
♥ Dans
chaque cas le traitement standard doit être discuté en
fonction de l ’âge physiologique, de l ’état général, des
comorbidités et du contexte socio-économique.
Si index thérapeutique défavorable, des traitements alternatifs
doivent être proposés avant d ’opter pour l ’abstention
thérapeutique spécifique
Traitement du cancer anaplasique à
petites cellules selon le stade
stade
Localisé
avancé
chirurgie Chimiothérapie
adjuvante
Chimiothérapie
et radiothérapie Chimiothérapie
à visée curative palliative
X
X
L’irradiation prophylactique de l’encéphale doit être proposée pour les patients
répondeurs que ce soit à un stade localisé ou avancé
31
Le CBP du sujet âgé :
l’enseignement de l’étude
KBP-2000-CPHG
Jacques Piquet
Le Raincy-Montfermeil
Collège des pneumologues des hôpitaux généraux: étude
descriptive des nx cas de cancers bronchiques durant l’année
2000, 5 667 cas, analyse du ss groupe des patients > 70 ans
Rev Mal Resp 2003;20:691-699
Le paradoxe du CBP des sujets âgés
Incidence du CBP devrait augmenter avec l’âge
32
1920
1930
1940
1950
1000.00
10.00
10.00
100.00
Incidence Homme
Incidence Femme
Mortalité Homme
Mortalité Femme
0.10
0.01
0
0.10
1
1.00
4
1910
Courbes spécifiques de l'âge
(cohorte 1928, échelle log-log)
100.00
1.00
Chez la femme,
l’augmentation est plus
régulière avec un pic de à
75-79 ans.
2
3
taux pour 100 000 personnes-années
Chez l’homme, le taux
d’incidence du CBP
augmente régulièrement
jusqu’à 50-54 ans pour
s’accélérer ensuite très
nettement jusqu’à 70-74 ans
où il dépasse 300/100 000
0.01
2
1
0
Risque relatif (1=1928)
3
Incidence Homme
Incidence Femme
Mortalité Homme
Mortalité Femme
1000.00
Données françaises du réseau
Risques relatifs par cohorte de naissance
FRANCIM
4
20
année de naissance
30
40
50
60 70 80
âge
Remontet L, et al. Resp 2003
Le paradoxe du CBP des sujets âgés
Incidence du CBP devrait augmenter avec l’âge
et pourtant…
pourtant…
Les études concernant le CBP du sujet âgé sont peu
nombreuses
Les essais thérapeutiques ne prennent pas toujours en
compte les spécificités du sujet âgé
Critères d’exclusion...
Traitement doitdoit-il être le même ?
33
Les sujets âgés dans KBP-2000-CPHG
35%
GROUPE I
< 70 ANS
3 796 patients
58,1 ± 8,5 ans
33,0%
30,8%
30%
25%
22,4%
20%
15%
13,8%
10%
5%
GROUPE II
? 70 ANS
1 868 patients (dont 338 > 80 ans)
76,8 ± 4,7 ans
0%
< 50 ans
50-59 ans
60-69 ans
> 69 ans
Répartition hommes/femmes
90%
84,80%
82,60%
80%
70%
60%
50%
Hommes
Femmes
40%
30%
20%
15,20%
17,40%
p = 0,04
10%
0%
Groupe I
Groupe II
34
Délai entre 1er symptôme et diagnostic
35
30
25
< 7 jours
7-30 jours
31-60 jours
61 jours -6 mois
> 6 mois
20
15
10
5
NS
0
Groupe I
Groupe II
En moyenne > 2 mois !!
20
,0
0%
22
,3
0%
35
,9
0%
17
,6
0%
Grade 0
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
4,
20
%
11
,7
0%
2,
80
%
15
,5
0%
31
,4
0%
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
38
,5
0%
Performance status au diagnostic
Groupe I
p < 0,001
Groupe II
PS > 3: 14,5% Groupe I vs 24,2% Groupe II (p < 0.0001)
35
68
,2
0%
70%
63
,5
0%
Modalités diagnostiques
60%
50%
40%
11
,0
0%
14
,5
0%
12
,0
0%
1,
80
%
3,
90
%
10%
3,
90
%
7,
60
%
20%
13
,0
0%
30%
Biopsie br.
Ponction trans.
Médiastinoscopie
Chirurgie
Autres
p < 0,001
0%
Groupe I
Groupe II
Types histologiques
GROUPE I
GROUPE II
p
Petites cellules
16,9 %
15,9 %
0,32
Epidermoïde
37,8 %
44,5 %
< 0,0001
Adénocarcinome
31,5 %
27,2 %
0,0009
Grandes cellules
12,9 %
11,7 %
0,22
BronchioloBronchioloalvéolaire
Autres
0,9 %
1,0 %
0,7
2,3 %
1,4 %
0,03
36
Stades TNM, CBNPC
GROUPE I
GROUPE II
0
IA
0,5 %
5,2 %
0,4 %
3,9 %
IB
IIA
8,6 %
0,9 %
12,2 %
0,6 %
IIB
IIIA
6,7 %
13,5 %
7,9 %
15,3 %
IIIB
IV
20,7 %
43,9 %
19,8 %
40,0 %
78,1%
75,1%
p < 0,0005
Choix de la stratégie thérapeutique
GROUPE I
GROUPE II
T Symptomatique seul
6,1 %
23,2 %
Radiothérapie seule
3,8 %
12,8 %
Chimiothérapie seule
54,7 %
41,2 %
Chirurgie seule
17,8 %
13,4 %
Associations
17,6 %
9,2 %
p < 0,0001
37
Facteurs du choix de la stratégie
thérapeutique
Traitement curatif vs traitement symptomatique
A. univ
A. multiv.
multiv.
Age
Sexe
CSP
Statut tabagique
(agriculteurs et SP)
PS
Type histologique, stade
(CBNPC)
Conclusion :
le CBP après 70 ans dans notre étude
Pourcentage de femmes et de non fumeurs plus important
PS au moment du diagnostic plus souvent à 3 ou 4
« Agressivité diagnostique » moins forte
En cas de CBNPC, stade moins évolué
« Agressivité thérapeutique » moins importante
38
Investigation and management of lung cancer
in older adults
Lung Cancer 2009
• 367 patients, moyenne d’âge 72 ans, médiane de survie 5.2
mois
• 2 gpes : gpe 1 < 75 ans, gpe 2 ≥ 75 ans
• Résultats:
Confirmation histologique: 88.2% vs 66.4%
Stadging: 88.6% vs 78.1%
PS connu: 88.6 vs 75.3% (gpe 2 PS + élevé)
Traitement chirurgical: 11.6 vs 6.4%
Chimio ou radiothérapie: 50.9 vs 26.2%
L’amélioration de la survie est associée de façon indépendante
à l’âge + jeune, bon PS, stade précoce, traitement actif
Dans le gpe 2 la médiane de survie est meilleure chez les
patients traités, qd stade précoce et PS bas
Conclusion
• Pas d ’attitude standardisée
• Décision au cas par cas en fonction de différents
facteurs
• Sous diagnostic ⇒ sous-traitement
• A priori bénéfice du traitement idem sujet jeune
sur patients sélectionnés
✦ Nécessité d ’évaluer de manière plus objective les
traitements
✦ Intérêt d ’une formation conjointe des gériatres et
des oncologues
✦ Nécessité d ’établir des protocoles de soins
multicentriques
39