HPA JO

HPA JO
CHIRURGIE DU
CANCER BRONCHOPULMONAIRE
N.P C
HAYSSAM BAKDACH
Introduction
► L’incidence
du cancer bronchique croît en France.
► Actuellement près de 25000 français meurent
chaque année de cette affection.
► La chirurgie constitue la thérapeutique la plus
efficace du cancer bronchique non petites cellules.
► Au moment de son diagnostic, seuls 25% des
patients sont opérables.
Le taux de survie des patients opérés
est de 25% à 40% à 5 ans alors que la survie
des patients non opérés ne dépasse pas les
5%.
L’amélioration de la survie nécessite:
Une sélection chirurgicale rigoureuse
des patients qui peuvent bénéficier d’une
exérèse
L’AMELIORATION DES RESULTATS
► Une
sélection chirurgicale rigoureuse des
patients qui peuvent bénéficier d’une
exérèse
► L’évaluation de l’atteinte tumorale par un
bilan radiologique loco-régional et général
► la recherche de localisations secondaires
► La contribution d’un traitement
complémentaire adjuvant ou néo-adjuvant
devrait permettre d’améliorer la survie
TEP SCAN
K.BSG
META
META
Les m oyens de la stadification
►
►
►
►
►
►
►
Règles générales
Toujours commencer par les explorations les moins invasives
Triple objectif :
diagnostique , pronostique et décision thérapeutique
Etablir simultanément les variables clefs des décisions
Histologie
co-morbidité
bilan pré-thérapeutique
Différencier cTNM et pTNM
T N M. NOUVELLE CLASSIFICATION
2009
Les N
LES MODIFICATIONS DES STADES
Grossir le IIA à partir de IB.IIB
T1a,T1b
T2 a
T2 b
T3
T4
4I
invasion4
NO
N1
N2
N3
IA
II A
III A
IB
IIA
IIB
IIA
II B
IIIA
III A
IIIA
IIIA
III B
III B
IIIB
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
IIIA
IIIA
IIIA
IIIB
III B
Novelle classification
25% DES PATIENTS changent de stadifications
STADE
I
STADE
II
A
T1N0
T2 N1
T1N1
T2N1
STADE
IV
STADE III
B
T3N0
CHIRURGIE PREMIERE
A
T3N1
T1-T3mN2
B
C
T4.1N0-N2
T1-T3
c N2
T4.1N0-N3
T1-T4.1N3
C.T.
PAS DE CHIRURGIE
INDUCTIO
T1-T4
N0-N3 M1
APPROCHE DIAGNOSTIQUE DES
ADENOPATHIES MEDIASTINALES
► Médiastinoscopie:
opérateur dépendant
Sensibilité 81% Val.Nég.Pré. 90%
► Ponction trans-oesophgienne/écho
► Ponction trans-bronchique/écho
sens.76% spéc.96%
► ponction/scan: sens.91% spéc.78%
► La TEP doit améliorer la sensibilité des
explorations endo.(ponction ciblée)
Pronostique des N2 survie
à 5 Ans
► Dépend
►1
►2
de nb.des adénopathies envahies
N2+
à 4 N2 +
(Montain/Martin)
37%
25%
survie à 5 ans
► 4 et+ N2+
► Un curage g.g.
17%
complet =
23 à 30% survie 3 ans vs 0%
► Thérapie
adjuvante: CT./RT./CT+RT
5 à 7% survie à 3 ans
Place de la chirurgie ST.IIIA IIIB
► STADE
IIIA:T3N1/T1N2/T2N2/T3N2 (M0)
C’est le grand challenge thérapeutique
► ST.IIIA1:mN2 (histologie + post-op.)
survie 5 ans 29% vs. 7% Cn2
► ST.IIIA2
survie globale IIIA 23% vs.30%
► ST.IIIB : T4,1 tum. potentiellement chirurgicales
(carène, V.cave sup., trachée, oreillette)
(carcinose
T4, 2 tum. non opérables
pleurale.ou/+ péricarde)
LES TENDANCES
DE L’EVALUATION DE LA CHIRURGIE
THORACIQUE
► Critères de qualité de la chirurgie thoracique
► Techniques innovantes
► Stades précoces
► Stades avancés
► Prévention des complications
► Démographie médicale en cancérologie
Etude de cohorte
19 745 patients (SEERM)
Comparant
Chirurgien Thoracique certifié : 6 261 (32%)
Chirurgien Cardio-Thoracique : 8 807 (45%)
Chirurgien Général : 4 677 ( 23 %)
Survie à 5 An ST.1 ET 2
Survie à 5 an St.3 et 4
CT49% CCT45% CG42%
CT.20% CCT 17% CG 15%
TECHNIQUES CHIRURGICALES
► Vidéo-chirurgie
► Vidéo-chirurgie
thoracotomie
► Thoracotomie
► Sternotomie
assistée mini-
Vidéo chirurgie
C.T.V.A
LES TYPES D’EXERESE
► CHIRURGIE
MINI-INVASIVE:
exérese segmentaire
atypique
CHIRURGIE REGLEE :
Segmentectomie
Lobectomie ou bilobectomie
Pneumonectomie
CHIRURGIE INVASIVE :
Exérese élargie aux voisinages
(plèvre,
paroi thoracique, et médiastin )
CHIRURGIE MINI-INVASIVE
Nds.pulmonaires
Segmentectomie Réglée
LSG / CTVA
CHIRURGIE INVASIVE
ADK - P.N.G.
H. 64 AN
PN.G.
C.EP.T3 N0
Traitement néo-adjuvant
3% 1983 VS.24.5% 2006
►
Pas d’indication pour les stades I ET II
►
Les avantages:
1-évaluer la sensibilité au traitement (stérilisation Tum.>à 20%)
2-éradiquer les métastases occultes
3-favoriser la réséquabilité optimale, économique
4-SELECTIONNER LES MALADES
►
►
►
►
►
►
►
►
Les inconvénients:
:1- la CT diminue la DLCO
2- les CT+RTT. dégrader la viabilité tissulaire (Rtt.>45 gr.)
Pas de modifications des suites op.(EPITHO) sauf PN.Dt. 24% (dms>
à 90 j.)
CARCINOME P.différencié
H. an /45 PA./2 CT+45 gr.
LSD+R-A (masse entièrement nécrosée)
POST CT
+ 2 AN
AVANT CT
CHIRURGIE ROBOTIQUE
POSITION ET PLACEMENT - lobectomie
AATS ,BOSTON 2009
VAST 3390 $
ROBOTIC
4380$
Lobectomie
8368
Conclusion I
►
Le traitement chirurgical de cancer bronchique non
petites cellules reste la meilleure solution
thérapeutique à proposer aux patients atteints de
cette maladie.
►
L’amélioration de la survie dépend du diagnostic
précoce et de la stratégie thérapeutique adaptée au
degrés d’extension tumorale notamment à
l’envahissement ganglionnaire médiastinal.
CONCLUSION II
►
Les progrès radiologiques à la fois, par l’apport de la TEP
et le diagnostic précoce, par les protocoles établis, pour
dépister d’une façon précoce chez les malades à hauts
risques, les tumeurs broncho-pulmonaires (depi-scan) vont
vraisemblablement, améliorer les résultats thérapeutiques.
►
Le seul progrès thérapeutique mesurable dans les 5
dernières années, est l’augmentation de 5% de survie à 5
ans, pour les malades opérés avec un traitement, presque
systématique adjuvant par chimiothérapie à base de
platine .T2 et +