Cancer bronchique localisé opérable CAS CLINIQUE A. DÉNIEL, S. THUREAU.
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Cancer bronchique localisé opérable CAS CLINIQUE A. DÉNIEL, S. THUREAU. Anamnèse. Mr FC • Patient de 63 ans, ATCD de tabagisme actif (50 PA) • Anamnèse : - Février 2014 douleur thoracique - Radiographie thoracique >> Découverte d’une lésion du lobe supérieur droit. - Scanner TAP (28/01/2014) : Opacité spiculée de 21 mm + formations ganglionnairess médiastinales infra-centimétriques. Pas de lésion à distance. Anamnèse • Diagnostic positif réalisé par la fibroscopie 11/02/2014 • Prélèvement dans le territoire RB3p • Histologie : adénocarcinome bien différencié infiltrant TTF1 + EGFR- ALK- HerB2- KRAS+ BRAF- Pi3K- Omar Lababidi CHEST 2011; 139(1):183–189 Pet scanner au 18FDG du 18/02 Lésion supérieure droite + adénopathie homolatérale Pas d’atteinte à distance Scanner cranien injecté = NORMAL DISCUSSION EN RCP • S’agit-il d’un CBPC ou CBNPC ? • S’il s’agit d’un CBNPC, la tumeur est-elle résécable ? OUI (T1N1 pré-opératoire) • Si le CBNPC est résécable, le patient est-il opérable ? BILAN OPERABILITE Evaluation de l’opérabilité • Etat général (OMS) = 0 • Etat nutritionnel = Normal • Recherche de comorbidités cardiovasculaires ECG + Echographie cardiaque FEVG =45%, cardiopathie ischémique Pose de sent et mise sous PLAVIX Evaluation de l’opérabilité Paramètres respiratoires VEMS = 80% DLCO normal PATIENT OPERABLE Une chirurgie d’exérèse n'est pas envisageable si le VEMS prédit en post-opératoire est < 1 litre ou < 30% de la théorique ou s'il existe une hypercapnie préopératoire (gaz du sang). Evaluation opérabilité • Lobectomie pulmonaire supérieure droite le 22/05/2014 : Adénocarcinome 2,5cm Atteinte ganglionnaire N 2 : 8N+RC+/23N (Barety) T1bN2M0 • Traitement multi modalités : DISCUSSION CHIMIOTHERAPIE ET RADIOTHERAPIE POST OPERATOIRE Chimiothérapie Algorithme pour tumeurs bronchiques non à petites cellules, localisées, selon le statut N. adapted from De Leyn P, Lardinois D, Van Schil PE, et al. ESTS guidelines for preoperative lymph node staging for non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32(1): 1–8. By permission of Oxford University Press for the European Association for Cardio-Thoracic Surgery Chimiothérapie recommandée dans le cadre d'un traitement multimodal (c'est-à-dire faisant appel à plusieurs traitements) dans les stades IIIA (Institut national du cancer) Adjuvant chemotherapy, with or without postoperative radiotherapy, in operable non-small-cell lung cancer: two meta-analyses of individual patient data. NSCLC Meta-analyses Collaborative Group, Lancet 2010. Courbe de Kaplan Meier évaluant la survie globale chez des patients traités par chirurgie seule ou avec chimiothérapie. Chimiothérapie Preoperative versus Postoperative Chemotherapy in Patients with Resectable Non-small Cell Lung Cancer: Systematic Review and Indirect Comparison Meta-Analysis of Randomized Trials Critère principal = survie globale Dans le groupe post opératoire : 0.80 (0.74–0.87; p < 0.001 Dans le groupe pré opératoire 0.81 (0.68–0.97; p = 0.024) Pas de difference significative. Eric Lim,2009, the International Association for the Study of Lung Cancer Evaluation de la chimiothérapie pré et post opératoire VS contrôle (Forrest plot) Chimiothérapie PROTOCOLE : CARBOPLATINE + ALIMTA (Cisplatine non réalisé devant fonction cardiaque altérée) Nombre de cure : 4 Oncomip thesaurus chimiothérapie. Radiothérapie de clôture ? Radiothérapie post opératoire : - Diminution du risque de rechute locale pour les stade IIIA - Pas de démonstration actuelle de l’amélioration de la survie. Méta-analyse de 2014 * en faveur d’une augmentation de la survie globale ET d’une diminution de la rechute loco-régionale. *Modern post-operative radiotherapy for stage III non-small cell lung cancer may improve local control and survival: a meta-analysis. Billiet C, Radiother Oncol 2014. Radiothérapie de clôture? Nécessité d’études prospectives +++ Plusieurs études en cours dont l’étude LUNG ART (IGR) INCLUSION DU PATIENT DANS l’ETUDE LUNG ART Lung ART •Essai de phase III •Population : Patient opérés, cancer bronchique non à petites cellules, envahissement médiastinal N2. •Compare une radiothérapie médiastinale conformationnelle à l’absence de radiothérapie (surveillance). •Critère principal : Survie sans récidive. IGR, IFCT, LARS-G (Lung Adjuvant Radiotherapy Spanish Group), essai clinique en cours. Radiothérapie de clotûre • RANDOMINISATION : Bras radiothérapie • 54 Gy en 27 séances • Volumes cibles : PTV54 : aires ganglionnaires 4 R et 10 R Bonne tolérance du traitement en dehors d’une œsophagite. Annexe etude lung art Surveillance La TEP-TDM et l’IRM cérébrale ne sont pas recommandées dans le suivi du cancer broncho-pulmonaire en rémission complète Surveillance- dans le cadre du protocole LUNG ART Dates théoriques INCLUSION 03/10/2014 3 mois 03/01/2015 6 mois 03/04/2015 1 an 03/10/2015 18 mois 03/04/2016 2 ans 03/10/2016 30 mois 03/04/2017 Examen clinique Echographie cardiaque TDM thoracique DLCO AVENIR •Patient suivi de manière conjointe par l’onco-radiothérapeute et le pneumologue. •Dernier scanner normal, pas de signe d’évolutivité •Dyspnée d’effort stable dans le temps ne gênant pas les activités quotidiennes •Poursuite de la surveillance annuelle après 30 mois avec un scanner thoracique, une échographie cardiaque et un TLCO. FIN Merci de votre attention.
