La maladie coronarienne.partie2

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LA MALADIE CORONARIENNE
Traitement non interventionnel : non médicamenteux et médicamenteux
Changement des habitudes de vie
Même avec un traitement interventionnel et médicamenteux
optimal, une amélioration des habitudes de vie demeure cruciale dans la prise en charge du patient coronarien.
Les habitudes alimentaires (de type nord-américain) jouent un rôle très important dans le développement de l’athérosclérose.
Les éléments suivants ont été démontrés comme devant servir de base aux recommandations alimentaires chez le coronarien :
•
L’apport alimentaire en gras saturés doit être restreint;
On doit favoriser les gras insaturés. Toutefois, on doit éviter les gras polyinsaturés qui auraient subi une hydrogénation;
• Les oméga-3 (type de gras polyinsaturés) ont été associés à une baisse du risque de MCV. Les études avec un apport alimentaire
élevé en oméga-3 amènent des résultats beaucoup plus significatifs qu’une supplémentation. Les oméga-3 sont particulièrement
rencontrés chez différents types de poissons, dans les graines de lin ainsi que les noix;
• Les sucres simples ainsi que les glucides sous forme d’amidon, facilement digestibles, ont une absorption rapide (index
glycémique élevé). Ces glucides ont été associés à une hyperlipidémie postprandiale, ce qui pourrait amener une dyslipidémie
athérogène. On doit favoriser la consommation de produits céréaliers à grains entiers, qui en plus de leur absorption
lente, contiennent en abondance des antioxydants, des minéraux et des fibres;
• Une consommation abondante de végétaux (fruits et légumes) est associée à une réduction du risque de MCV.
•
Activité physique chez le coronarien
De nombreuses études ont démontré les bénéfices de l’exercice tant
en prévention primaire que secondaire. La capacité à l’effort mesurée
par le tapis roulant constitue un des meilleurs prédicteurs de survie
pour les maladies cardiovasculaires :
• La quantité d’exercices nécessaires pour obtenir un effet sur la santé
est assez modérée : une dépense de 1000 à 2000 kcals par semaine,
qui correspond à une marche rapide d’environ 30 minutes par jour;
• L’activité physique amène une diminution de la tension artérielle
systolique et diastolique, améliore le profil lipidique, diminue le
risque de diabète, augmente l’activité fibrinolytique, a une action
antiarythmique, améliore la fonction endothéliale et a un effet antistress et antidépresseur.
L’arrêt tabagique diminue le risque coronarien
de 50 %, c’est un élément essentiel dans le
pronostic à long terme de la maladie
coronarienne. Même la fumée secondaire
augmente le risque coronarien. Le clinicien doit :
•
•
•
Évaluer le degré de dépendance et situer le stade de
changement (niveau de motivation);
Se montrer compréhensif vis-à-vis la difficulté d’arrêter,
mais ferme vis-à-vis l’importance de cette action;
Ne pas hésiter à proposer des aides pharmacologiques
et à référer à un centre d’arrêt tabagique.
Chez le patient coronarien désirant suivre un programme d’entraînement, une épreuve d’effort maximale limitée par les symptômes
doit être effectuée pour déterminer la capacité à l’effort en METS, la fréquence cardiaque maximale et la présence ou non d’ischémie.
Patients à risque élevé
Ces patients devraient s’entraîner dans le cadre d’un
programme structuré avec supervision médicale.
NYHA ou CCS classe 3-4
Tolérance < 6 Mets
Angine ou ischémie < 6 Mets
Tachycardie ventriculaire soutenue
Fraction d’éjection < 30 %
Patients à risque modéré
Les patients à risque modéré peuvent s’entraîner de façon
sécuritaire dans un programme structuré, mais ne
nécessitent pas de supervision médicale directe. Ils peuvent
également s’entraîner à la maison après une évaluation
médicale préalable et avec des instructions appropriées.
NYHA ou CCS classe 1-2
Tolérance ≥ 6 Mets
Absence d’insuffisance cardiaque
Absence d’angine et d’ischémie < 6 Mets
Fraction d’éjection > 30 %
EXERCICE AÉROBIE
Intensité*
- Fréquence cardiaque : 65 à 85 % de la FC maximale (220 - l’âge) ou
40 à 60 % de la FC de réserve + la fréquence au repos, la fréquence
de réserve étant : FC maximale - FC repos.
- Mesure des échanges gazeux : 40 à 60 % de la VO2 max mesurée.
- Perception de l’effort : échelle de Borg 12 à 14 (un peu difficile).
Fréquence
3 à 5 sessions/semaine
Durée
20 à 45 minutes/session (peut être fractionnée,
ex. : 2 fois 20 minutes)
EXERCICE DE MUSCULATION (RÉSISTANCE)
Intensité
30 à 40 % du 1-RM pour les membres supérieurs
40 à 60 % du 1-RM pour les membres inférieurs
Répétitions
10 à 15 par série
Série
8 à 10 séries d’exercices différents
Fréquence
2 à 3 sessions/semaine
1-RM : poids maximum qui peut être soulevé pour compléter une répétition
*Comme mesurée lors d’une épreuve d’effort maximale
Traitement antiplaquettaire
L’aspirine réduit le risque d’événements d’environ 33 % chez le coronarien. Le dosage est de 80 mg die (pas d’avantage démontré à
l’augmentation de la dose à 325 mg). Si allergie à l’AAS : clopidogrel (Plavix) 75 mg die. À noter que l’aspirine a très peu de place
maintenant en prévention primaire, y compris chez les patients diabétiques.
Traitement dans l’année suivant un événement aigu : pour les patients ayant subi un syndrome coronarien aigu avec ou sans
élévation du segment ST, la combinaison AAS-clopidogrel est recommandée pour un minimum d’un an à moins d’un risque excessif
de saignement, et ce, peu importe la stratégie de traitement (médical, pontage, angioplastie).
Traitement suivant une intervention percutanée ou un pontage :
•
•
Les patients ayant bénéficié d’une intervention coronarienne
percutanée (ICP) doivent prendre l’AAS à vie et un deuxième
antiplaquettaire (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, ticlopidine)
pour une période minimale de 1 mois, si un tuteur non
pharmaco-actif a été utilisé et pour une période minimale de
12 mois, si un tuteur pharmaco-actif a été implanté;
La double thérapie antiplaquettaire ne devrait jamais être
interrompue avant 12 mois chez les patients ayant reçu un
tuteur pharmaco-actif sans consultation préalable avec un
cardiologue.
Pour les patients ayant subi un syndrome coronarien
aigu et ayant été traités par une intervention
coronarienne percutanée, le prasugrel peut être utilisé
à la place du clopidogrel chez les patients à faible risque
hémorragique, n’ayant pas d’antécédents d’AVC ou
d’ICT et à risque accru de thrombose des tuteurs.
Le ticagrelor, un inhibiteur réversible du récepteur de
l’ADP, est maintenant accepté par Santé-Canada et
pourrait être utilisé à la place du clopidogrel en SCA. Il
est plus puissant que le clopidogrel et n’apparaît pas
augmenter les saignements totaux, ni causer de
problèmes chez les patients avec un antécédent d’AVC.
Traitement au-delà d’un an d’un évènement aigu, d’une intervention percutanée ou maladie coronarienne stable :
•
AAS à vie est recommandée : en présence d’allergie ou d’intolérance, utilisez le clopidogrel.
•
Association AAS-clopidogrel : elle peut être considérée pour plus d’un an à la suite d’un épisode coronarien aigu, pourvu que
le risque de saignement soit bas. Cette combinaison est à envisager chez les patients avec une atteinte de plusieurs lits
vasculaires (MVP ou cérébrovasculaire), chez les patients avec une récidive d’évènements sous AAS ou chez les patients ayant
reçu un ou des tuteurs pharmaco-actifs lorsque l’hémodynamicien le juge souhaitable.
Traitement hypolipidémiant
Une statine est indiquée chez presque tous les patients avec une coronaropathie démontrée. Le clinicien devrait consulter un expert
s’il croit que son patient ne mérite pas un traitement hypolipidémiant ou si le traitement n’est pas toléré.
Selon les recommandations canadiennes : un traitement doit être considéré chez tous ces patients. Les statines sont pratiquement
toujours le traitement de choix. Elles sont bien tolérées en général. L’incidence de douleurs musculaires est de 5 à 10 %, mais la
rhabdomyolyse en tant que telle touche moins de 1 patient pour 100 000. Cette très rare complication survient, en général, chez des
patients présentant des facteurs de risque de rhabdomyolyse ou à la suite d’une interaction médicamenteuse (voir le guide sur les
hyperlipidémies).
On doit viser : C-LDL < 2,0 mmol/L ou baisse du C-LDL ≥ 50 %. Un niveau d'Apo B < 0,80 g/L constitue une cible alternative.
Statines (inhibiteurs de l’HMG CoA réductase)
Effets sur les fractions lipoprotéiques
Noms commerciaux et posologie quotidienne
MD
C-LDL ▼ 15 à 60 %
C-HDL ▲ 5 à 10 %
Triglycérides* ▼ 5 à 30 %
Atorvastatine (Lipitor )
MD
Fluvastatine (Lescol )
20 à 80 mg
MD
Lovastatine (Mevacor )
MD
* L’effet des statines sur les triglycérides est variable et dépend de la
triglycéridémie de base.
Pravastatine (Pravachol )
** L'incidence de myopathie est augmentée avec la dose de 80 mg.
Simvastatine (Zocor )
MD
Rosuvastatine (Crestor )
MD
10 à 80 mg
20 à 80 mg
10 à 80 mg
5 à 40 mg
10 à 80 mg**
Traitement antihypertenseur
Le traitement de l’hypertension amène des gains importants tant en prévention primaire que
secondaire. Une baisse de la tension artérielle systolique de 10 mm HG chez l’adulte d’âge
moyen amène une diminution de mortalité par coronaropathie et autre maladie vasculaire de
30 %, en plus d’une baisse de 40 % d’AVC.
Indications : un traitement est recommandé chez le coronarien lorsque la tension artérielle systolique excède 140 mmHg ou si la tension
artérielle diastolique excède 90 mmHg.
Objectifs : la Société canadienne d’hypertension donne le même objectif chez les coronariens (140/90). Si un MAPA est utilisé, la cible
au MAPA sera une tension artérielle < 135/85 mmHg diurne et < 130/80 mmHg sur 24 heures.
Choix thérapeutiques : le niveau de tension artérielle atteint, plutôt que le type d’agent, est le principal déterminant du bénéfice
cardiovasculaire du traitement de l’hypertension :
•
•
•
•
•
•
Pour les patients avec maladie coronarienne stable, l’IECA correspond au premier choix le plus raisonnable;
En cas d’intolérance, un BRA peut être utilisé, mais on évite autant que possible de combiner un IECA avec un BRA en l’absence de
dysfonction ventriculaire gauche;
Si le patient présente de l’angine, une dysfonction ventriculaire gauche ou un infarctus du myocarde récent, l’ajout d’un BB est
également indiqué;
En cas de contre-indications aux médicaments de première ligne ou d’hypertension artérielle toujours mal contrôlée, un bloqueur
calcique peut être utilisé et enfin, si ce n’est pas suffisant, ajouter un diurétique thiazidique;
Éviter de donner un bloquant calcique non dihydropyridine (diltiazem ou verapamil) en association avec un BB ou aux patients avec
dysfonction ventriculaire gauche;
Pour les patients avec antécédents d’ICT ou AVC, l’association d’un IECA avec diurétique thiazidique est recommandée.
On doit considérer la prescription d’un IECA chez tout patient coronarien ou vasculaire même en l’absence d’hypertension.
Diabète et maladie coronarienne
Traitement du diabète : les objectifs de contrôle de la glycémie sont les mêmes que pour tout patient diabétique, HbA1c ≤ 7 % :
Un objectif de HbA1c ≤ 6,5 % peut être considéré chez certains diabétiques de type 2 afin de diminuer le
risque de néphropathie;
On doit tenir compte du risque d'hypoglycémie ainsi que de la mortalité augmentée chez les patients dont
le risque cardiovasculaire est élevé;
Les thiazolidinediones sont contre-indiquées en présence d’insuffisance cardiaque. La rosiglitazone, selon
certaines études, pourrait être associée à une augmentation du risque cardiovasculaire.
Les diabétiques présentant les caractéristiques suivantes doivent être
considérés comme à risque cardiovasculaire élevé :
Hommes ≥ 45 ans ou femmes ≥ 50 ans
Hommes < 45 ans ou femmes < 50 ans avec présence d'au moins 1 des
éléments suivants :
•
•
•
•
•
Patient âgé de plus de 30 ans et atteint de diabète depuis plus de 15 ans;
Maladie macrovasculaire coronarienne, périphérique, carotidienne ou
vasculaire cérébrale;
Maladie microvasculaire : néphropathie ou rétinopathie;
Présence de multiples autres facteurs de risque, en particulier une
histoire familiale de maladie coronarienne ou vasculaire cérébrale
précoce chez un parent du premier degré;
Élévation extrême d'un facteur de risque tel un C-LDL > 5 mmol/L ou une
pression artérielle systolique > 180 mm/Hg.
Le diabète est un facteur de risque majeur de
maladie coronarienne. Il est de plus très
fréquent de diagnostiquer un diabète lors
d’un événement coronarien ou dans les mois
et les années suivant cet événement. C’est
donc un élément important du suivi.
Le diabète multiplie le risque de maladie
coronarienne par 2 à 3 fois :
•
Les patients diabétiques développent une
maladie coronarienne de 10 à 12 ans plus
tôt que les non diabétiques;
•
Le pronostic à court et à long terme lors d'un
événement coronarien est beaucoup plus
mauvais chez le diabétique.
Bêtabloqueurs chez les diabétiques : ils ont les mêmes bénéfices dans le traitement de l’insuffisance cardiaque systolique et
lors d’un événement coronarien aigu. Si le risque d’hypoglycémie est important, favoriser les bêtabloqueurs sélectifs tels que le
bisoprolol ou le metoprolol.
Les études ont démontré les bénéfices très importants sur le risque cardiovasculaire, des traitements
hypolipidémiants (statines) et antihypertenseurs chez les diabétiques.
Traitement anti-angineux
Bêtabloqueurs : en plus de leurs effets anti-angineux, ils ont été démontrés comme diminuant la mortalité en
post-infarctus et en présence d’une fraction d’éjection abaissée (Carvedilol, Bisoprolol, Métoprolol). Ils sont
donc indiqués dans ces conditions même en l’absence d’angine.
Bisoprolol (Mococor)
Métoprolol (Lopressor)
Aténolol (Ténormin)
Propanolol (Indéral)
Nadolol (Corgard)
Carvédilol (Coreg)
Acébutolol (Sectral)
Pindolol (Visken)
2,5-10 mg PO die
50-100 mg PO Bid ou
Métoprolol SR 100 à 200 mg PO die
50-100 mg PO die
20-160 mg PO die
40-240 mg PO die
25-50 mg PO die
200-300 mg PO die
5-10 mg PO die
(β 1 sélectif)
(β 1 sélectif)
(β 1 sélectif)
(non sélectif)
(non sélectif)
(β 1, β 2 et bloqueur alpha)
(ASI +)
(ASI ++)
Extrait de l’Encyclopédie familial de la
santé © Les Éditions Québec Amérique
inc., 2010. Tous droits réservés.
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Il n’y a pas de préférence pour l’un ou l’autre, on vise une fréquence cardiaque entre 50 et 60 battements par minute.
Choisir un B1 sélectif en présence d’une maladie pulmonaire bronchospastique contrôlée.
Choisir BB avec ASI (activité sympathomimétique intrinsèque) qui contrebalance l’effet chronotrope (-) si le patient présente une
bradycardie de base.
- Au contraire, le nadolol (Corgard) a un effet chronotrope négatif puissant.
Nitro sublinguinale ou
en vaporisateur :
Contre-indications absolues : bradycardie sévère, bloc AV de haut grade, insuffisance
Pour soulagement immédiat de
cardiaque sévère décompensée, asthme non contrôlé.
l’angine au besoin : 0,4 mg/dose aux
5 min X 3 au repos, assis ou couché.
Contre-indications relatives : asthme contrôlé, maladie de Raynaud, dépression
sévère, la maladie artérielle périphérique sévère constitue une contre-indication
La nitroglycérine peut aussi être
relative. Chez beaucoup de patients, le bêtabloqueur n’aggravera pas la claudication.
utilisée en prévention avant une
activité physique (exemple : marche
Si contre-indication ou intolérance aux bêtabloqueurs, utiliser bloqueurs calciques*
au froid ou par temps venteux).
Diltiazem (Cardizem) CD
120-480 mg PO die
chronotrope (-)
Isopin (Verapamil) SR
120-480 mg PO die
chronotrope (-)
* seule l’amlodipine est démontrée
Amlodipine (Norvasc)
5-10 mg PO die
Ø chronotrope (-)
sécuritaire en insuffisance cardiaque
Si l’angor n’est pas contrôlé
Ajout d’un nitrate à longue action
ou
Ajout d’un bloqueur calcique dihydropyridine
Nitro transdermique (Nitrodur)
0,2-0,8 mg 12 h/24 (le jour)
Amlodipine (Norvasc)
5-10 mg PO die
Isosobide mononitrate (Imdur)
30-240 mg PO die
Nifedipine (Adalat XL)
5-10 mg PO die
Pour éviter la tolérance aux nitrates, une période de 12 h par jour sans
nitrate doit être respectée. L’emploi concomitant de sildenafil (Viagra),
vardenafil (Levitra) ou tadalafil (Cialis) est contre-indiqué.
On ne doit pas utiliser le nifedipine à courte action, car elle
peut causer une tachycardie réflexe (risque d’ischémie).
Auteurs : Gilles Côté, M.D., omnipraticien, médecin-conseil, Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent.
Dr Patrick Béliveau, cardiologue, Hôtel-Dieu de Québec.
Les illustrations du cœur en première page et de
Révision : Drs Guy Boucher et Jean Hamel, cardiologues, CSSS de Rimouski-Neigette.
l’angine de poitrine en quatrième page sont extraites
Dr Jean-Marie Deschênes, omnipraticien, CLSC de Pohénégamook.
de l’Encyclopédie familiale de la santé © Les Éditions
Québec Amérique inc., 2010. Tous droits réservés.
Références :
Canadian Cardiovascular Society Anti Platelet Guideline 2010.
Canadian Journal of Diabetes « Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of
Diabetes in Canada », Canadian Diabetes Association, Septembre 2008, Volume 32, supplément 2, (disponible au www.diabetes.ca).
Guide pratique de cardiologie, Patrick Béliveau, M.D., cardiologue, Formed, 2005.
Guide pratique de l’athéromatose, Dr Marc-André Lavoie, Édition Formed, 2010.
Pour commander des copies :
www.agencesssbsl.gouv.qc.ca
ou 418 727-4525