9h40-Ricard et Vaini Cowen

Cancer du sein et
femmes âgées
Dr Vaini Cowen
Parc Rambot
Dr Ricard Emilie
Praticien Hospitalier
CH Salon de Provence
Epidémiologie
• 54 000 nouveaux cas /an en France
• 11 000 décès / an en France
• Enjeu de santé publique
• Nombreuses
interrogations…(dépistage organisé 50 à
74 ans…modalités de prise en charge etc….)
UNE
FEMME
AGEE…..?
Notre rôle est
de reconnaitre
les PA fragiles
Epidémiologie
• Répartition de l’incidence selon l’âge et les 3 groupes de
PA:
- 20 % 65/74 ans
- 15 % 75/84 ans
- 5 % 85 ans et plus
• PREVALENCE: 45 % des femmes avec un cancer du
sein ont 65 ans, 20% ont plus de 75 ans
• L’âge est un FDR important du cancer du sein
Facteurs de risques de K PA
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Familiaux
Nulliparité
Puberté précoce
1ère grossesse tardive
Ménopause tardive
Surcharge pondérale après la
ménopause
PRESENTATION CLINIQUE
1. Découvert par la patiente dans 80 % des cas:
- Modification du mamelon (suintement,
écoulement…),Rétraction cutanée (squirrhe), Nodule
avec infiltration cutanée
2. Découvert par l’entourage ou personnel paramédical à
des stades plus souvent avancés
3. Trop rarement par un examen clinique de dépistage ou
mammographie
Le temps de la consultation:
attitude bienveillante
• Rarement seule
• Adressée par MT ou pour anomalie clinique ou
résultats biopsies
• Discours adapté, prendre le temps
• Ne pas minimiser: bannir l’idée que c’est moins grave
• Information complète: ne pas cacher
• Image corporelle++
• Recentrer le discours sur l’amélioration de la qualité
de vie plus que sur l’espérance de vie
• Réduire: douleur, délais attente , examen
complémentaire
PARTICULARITES
ANATOMOPATHOLOGIQUES
1.Type histologique
- Canalaires 60 % (80 % chez les femmes plus jeunes)
- Lobulaires 15%: légèrement plus augmenté
- Papillaire, mucineux, tubuleux…. Moins rares
2. Grade HISTOPRONOSTIC : SBR
- Peu de grade III 12 %
3. RH+, Ki 67 faible, surexpression gène HER 2 plus
rare(10%)
Grann Vr and Coll.Cancer.2005;105:2241-51
Fentiman IS and Coll.Br J Cancer.1997;75:593-6
Pierga and Coll.Breast.2004;13:369-75
Facteurs pronostiques
• Au moins aussi favorables que les
patientes jeunes
– 86% de SSR à 5 ans pour les plus de
65ans contre 84% pour les moins de 65
ans
• Formes métastatiques synchrones plus
fréquentes au diagnostic
• Impacte moins sur la mortalité
Evaluation gériatrique
• La prise en charge du cancer du sein de la femme
âgée ne doit pas se décider sur l’âge chronologique
mais sur l’âge physiologique, les comorbidités et
l’espérance de vie estimée.
• Les fragilités des patients de plus de 70 ans doivent
être recherchées grâce à l’utilisation d’une échelle de
dépistage dite G8
• Evaluation au décours d’une consultation avec
gériatre: état nutritionnel et psychologique,
traitement, autonomie, niveau social
Patientedeplusde70ans ?
Non
Oui
Age ≥ 75 ans
Ou G8 < 14
Ou Comorbidités sévères ?
Non
Oui
Evaluation gériatrique
complète
RCP de recours en
oncogériatrie
Vieillissement
réussi
Traitementsimilaireà
lafemmeplusjeune
Réseau de cancérologie sénologique Midi Pyrénées
Vulnérable
réversible
Fragile non
réversible
Traitement
individualisé
Soins de support
Plan K 2014/2019: conditions
transversales de qualité
• MT++
• RCP: discussion++ hors référentiels standard, place
du gériatre et médecins de soins palliatifs
• PPS: Programme personnalisé de soin, volet
social++ précarisation des personnes âgées et
dépendantes
• PPAC: plan de soins personnalisé après le K:
poursuivre l’accompagnement, place des soins de
supports++
• DCC: dossier communicant de cancérologie
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Objectif: Pas de sur traitement mais surtout pas
de sous traitement= Traitement personnalisé
Traitement loco régional
• Risque opératoire faible
• Diagnostic tardif : mastectomie plus fréquente,
reconstruction mammaire possible
• La chirurgie conservatrice n’augmente pas le
risque de récidive et améliore la qualité de vie et
l’image corporelle, celle doit être proposé si elle
est carcinologiquement acceptable
Curage axillaire
• Rôle pronostic et pour adapter le traitement
• Morbidité: impact fonctionnel++ Martelli(Ann
Surg.2009): douleurs, lymphoedeme
• L’abstention d’exploration du creux axillaire doit être
discuté pour les T1 RH+ en fonction de l’évaluation
gériatrique et de l’espérance de vie
• CA si ADP palpée
• Place du GS: plus acceptable: 7% de Faux negatif
RADIOTHERAPIE
• Pas de limite d’âge
• Réduit les rechutes de 65% par contrôle local
et augmente la survie de 8%
• Difficulté : déplacements journaliers+++
• Adapter le fractionnement: protocole
hypofractionné ex: 1/ semaine pdt 7
semaines ou 16 seances en 3 semaines
• Inconvénients : effets secondaires tardifs
majorés ( fibrose ++)
Hormonothérapie
• Priorité observance , privilégier tolérance
• Anti aromatases pour les femmes ménopausées:
inhibent la formation des oestrogènes
• Durée 5 ans, Switch possible avec Tamoxifène si
effets secondaires ou CI: ostéoporose
• Bouffées de chaleurs, douleurs articulaires
• Tumeur volumineuse RE+:
Hormonothérapie néo adjuvante 4 à 6 mois puis
chirurgie conservatrice ou radiofréquence
(Rao VS and coll.Breast J .2007;13:368-373)
• Hormonothérapie seule? ( Hind D, Cochrane
Review, 2007)
Chimiothérapie
• Intérêt démontré pour les plus de 70 ans si RH• Si RH+, l’hormonothérapie demeure la référence de
traitement adjuvant
• Optionnelle et à discuter en RCP pour critères histopronostiques sévères
CONCLUSIONS
• L’âge civil n’est pas fiable.
• L’âge physiologique est le plus important
mais il n’est pas appréciable de manière
uniforme, le phénomène de vieillissement
étant très hétérogène
• Intérêt d’une équipe autour de la patiente
bienveillante et respectueuse de ses choix
depuis l’annonce jusqu’au retour à domicile
Cas clinique
• Traitement exhaustif
• Abstention de CA et
hormonothérapie
• Abstention de chimiothérapie
• Schéma de soins très personnalisés
• Rôle de l’entourage
Mme T, 86 ans
•
•
•
•
•
Lésion palpée de 5cm seins, poitrine 95B
Vit seule, pas de contact avec ses enfants
ATCD colectomie, peritonite, éventration, HTA
Biopsie: CCI , grade 1 RH+
Discussion horno néoadj versus mastectomie,
exploration creux, discussion conjointe avec MT
• Refus de chimiothérapie
• Autonome, score G8:14
• Evaluation oncogériatrique: espérance de vie 10
ans! Pas de CI hormonothérapie et radiothérapie
Mme T
• Mastectomie partielle sein droit
• Pas d’exploration GS
• Suite opératoire: risque de syndrome de
glissement, peur du retour à domicile
• Pièce opératoire: CCI de 58*25*20mm grade 1,
marges saines, RH+, HER2 neg
• Radiothérapie fractionnée: 16 séances
• Refus d’hormonothérapie par crainte de perte
d’autonomie et de douleurs
Discussion
• Choix du patient
• Place du MT
• Période à risque: le post opératoire
et le retour à domicile
• Validation difficile du sous
traitement mais à mettre en balance
toujours avec qualité de vie
Mme G, 80ans
• 77 ans, rétraction mammellon depuis 3 mois
• ATCD: marié, 3 enfants, AVC: séquelle modérée:
hémiparésie droite avec boiterie
• Pas d’évaluation gériatrique
• Imagerie: lésion de 2 cm QSE sein g
• Zonectomie élargie et CA:90*50*30mm de CLI,
grade 2, marges non saines,21N+ avec du CLI,
RH+
• Mastectomie complémentaire
• 6 Cures de chimiothérapie
• 25 séances de RT
Mme G
• Très bonne tolérance à la RT et
chimiothérapie
• Mauvaise tolérance aux AA: réveil
de douleurs arthrosiques
• Syndrome anxiodépressif :
oncopsychologue
• Septembre 2016: CA 15.3 augmenté,
TAP: métastases oseusses
Mme C, 88 ans
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•
Consultation en présence de sa fille
Autopalpation il y a une semaine lésion QS sein
Inquiète, hypoacousie, ostéoporose
Biopsie: CCI grade RH+
Pas d’évaluation oncogériatrique
Quadrantectomie+GS
Très bonne tolérance de la période post
opératoire
• Sortie J1
Mme C, 88ans
• CCI de 3cm, grade 2, micrométastases sur le GS
• Refus des examens complémentaires car ne
souhaite pas chimiothérapie et déplacement
donc fatigue inutile
• Discussion curage axillairre complémentaire
• Accepte et tolère bien les 15 séances de RT
• Bilan Dmo avant l’hormonothérapie
• Merci de votre attention