Chirurgie Digestive (hors cancer)

Dr. Frédéric DEFRANCE
----CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE
CHIRURGIE HEPATIQUE
CHIRURGIE COELIOSCOPIQUE
CHIRURGIE MINI-INVASIVE
----
Clinique SANTA MARIA
1er COURS :
1. Chirurgie de l’obésité
2. Nouvelles technologies en chirurgie digestive
2ème COURS :
1. Généralités
2. Prise en charge des patients
3. Les pathologies en chirurgie digestive (hors cancer)
•Pathologie pariétale
•Pathologie sus-mésocolique
•Pathologie sous-mésocolique
•Pathologie hépatobiliaire
•Pathologie pancréatique
•Traumatisme abdominal
PLAN
Généralités
Prise en charge des patients
Les pathologies en chirurgie digestive (hors
cancer)
Hernies
ombilicale
inguinale
crurale
Eventration
Eviscération
Estomac/duodénum
RGO
ulcère gastroduodénal
Rate
trauma
Intestin grêle
occlusion
Colon
occlusion
appendicite
sigmoïdite
lithiase biliaire :
colique hépatique
hydrocholécyste
cholécystite
angiocholite
iléus biliaire
Pancréatite
Hémorroïdes
abcès de la marge anale
fistule anale
Polytraumatisme
traumatisme abdominal
Généralités
2 modes d ’intervention :
Réglée
Urgence (semi-urgence)
2 types d ’intervention :
septique (péritonite, cholécystite...)
non septique (hernie inguinale...)
2 types de patient :
• jeune (<50 ans), pas/peu de pathologies associées
• âgé, pathologies associées (diabète, HTA, cardiopathie,
insuffisance rénale, insuffisance pulmonaire…)
Le bilan opératoire : (avant ou pdt hospitalisation)
Biologie :
NFS, plaquettes
bilan rénal : ionogramme, urée, créat.
Coagulation : TP, INR, TCA
bilan hépatique : TGO, TGP, PA, GGT, Bilirubine, amylase
pré-transfusionnnel : groupe (2 déter), Rh, RAI (moins de 72h)
nutritionnel : albumine, pré-albumine, vitamines….
La radiologie :
ASP
TOGD
transit du grêle
Lavement opaque
La radiologie :
ASP
TOGD
transit du grêle
Lavement opaque
La radiologie :
ASP
TOGD
transit du grêle
Lavement opaque
La radiologie :
ASP
TOGD
transit du grèle
Lavement
opaque
La radiologie :
Le scanner
(TomoDensitoMétrie)
sans ou avec injection de
produit de contraste (Iode)
La radiologie :
IRM
sans injection
avec injection de gadolinium
Bili-IRM
La radiologie :
Échographie
+/- doppler
Endoscopie :
oeso-gastro-duodénale
Endoscopie :
coloscopie
rectosigmoïdoscopie
Hospitalisation programmée
Hospitalisation en urgence
Consultation chir : indication opératoire
Consultation de pré-anesthésie : type d ’anesthésie
(48h avant op minimum)
AG: intubation
anesthésie au masque
ALR : péridurale
rachianesthésie
AL
Accueil
dossier :
examen réalisés
carte de groupe - RAI <72h
consultation pré-anesthésie
bilan pré-anesthésique :
(ECG, Radio thorax, autre selon cslt préanesth)
consentement éclairé du patient
interrogatoire :
allergie
diabète - HTA - autre
traitement personnel
protocoles autres (patients à risque de chute…)
La préparation digestive :
7 jours avant l ’intervention : régime sans résidu
la veille :
•
•
lavage digestif (ColoPEG- Fortran - Fleet)
lavement évacuateur (Normacol)
Préparation opératoire
Pré-anesthésie : (Atarax)
Douche bétadinée la veille et le jour
même
Rasage – dépilation du champ
opératoire
patient à jeun pour l’intervention
Constantes préopératoires
Le patient en urgence
Constantes
Identité
Personne à prévenir
Bilan diagnostique : rapide
Bloc opératoire : immédiat
L ’intervention chirurgicale :
intubation trachéale
sondage urinaire
sonde gastrique
voie veineuse centrale
Installation sur table (dorsal, ventral jambes écartés, bras écartés ...)
La chirurgie
Laparotomie
Laparoscopie = coelioscopie
Chirurgie pariétale pure
(bi)sous-costale
Médiane
Transrectale
Mac Burney
Pfannenstiel
transverse
Drainage aspiratif
Drains :
Drainage
capillarité/déclivité
Lames :
Drainage
Constantes :
hypotension
tachycardie
T°
glycémie
O2
Sonde urinaire
Sonde gastrique
Voie veineuse centrale/périphérique
Soins post-opératoires
Cicatrices de laparotomie / coelioscopie:
 Rougeur
 Chaleur
 Écoulement
Drainages :
 Quantification
 Aspiration/déclive
 Mobilisation
Stomies
Soins post-opératoires
Hernies
ombilicales
inguinales
crurales
Eventrations
Eviscérations
Définition :
protrusion anormale sous-cutanée
du tissu intra-abdominale ou d ’un
viscère au niveau d ’un orifice ou
d ’une déhiscence de la paroi
abdominale
Diagnostic = examen clinique
tuméfaction
réductible
impulsive à la toux
indolore
apparition :
progressive
après un effort violent + douleur
Complications:
hernie irréductible non douloureuse
hernie engouée
hernie étranglée
Orifice = au dessus du ligament inguinale
orifice = au dessous du ligament inguinal
Hernie congénitale du nourrisson
hernie acquise de l ’adulte
Femme obèse, multipare
homme obèse
cirrhose
Principe du Traitement :
refoulement du sac herniaire en intra-abdominal
réparation pariétale : Suture (en tension)
prothèse (sans tension)
(Remarque : voie coelioscopique)
Hernies
ombilicales
inguinales
crurales
Eventrations
Eviscérations
Eventration
Définition :
« Hernie siégeant au niveau d’une incision »
protrusion sous-cutanée anormale du tissu
intra-abdominale ou d ’un viscère au niveau
d ’une cicatrice
Eventration
Clinique :
= hernie
Eventration
Complications :
Étranglement
érosion cutanée
perte de cité
complications pulmonaires
Eventration
Traitement :
Complexe :
Suture simple possible pour les petites éventration
 Prothèse rétromusculaire
 Prothèse intrapéritonéale

Hernies
ombilicales
inguinales
crurales
Eventrations
Eviscérations
Eviscération
Définition:
Issue des viscères abdominaux à travers une
brèche intéressant tous les plans pariétaux
Eviscération
Eviscération
Urgence thérapeutique
= traitement chirurgical
Risques :
Infection (péritonite)
Ischémie de l’intestin
Plaie intestinale
Estomac/duodénum:
RGO
ulcère
rate:
(trauma)
Physiopathologie :
Sphincter inférieur de l ’œsophage
tonus permanent
relaxation à la déglutition
Clinique :
Pyrosis
régurgitation acide
syndrome postural
Pièges :
douleurs atypiques - éructations
toux chronique
laryngite
douleur pseudo-angineuse
Reflux Gastro
Oesophagien
Association à une hernie hiatale
Reflux Gastro
Oesophagien
Le traitement :
Médical :
Inhibiteur de la pompe à proton : Mopral®
 pansement gastrique : Maalox®
 antireflux : Gaviscon®

Chirurgical: indications
RGO avec signes cliniques atypiques
 complications
 récidive à l ’arrêt de traitement

Reflux Gastro
Oesophagien
Principe du traitement chirurgical :
réduction de la hernie hiatale

Principe du traitement chirurgical :

renforcement du hiatus

Principe du traitement chirurgical :

valve anti reflux
Reflux Gastro
Oesophagien
Coelioscopie
laparotomie
Estomac/duodénum:
RGO
ulcère
rate:
(trauma)
Ulcères gastroduodénaux
Clinique :
douleur épigastrique
à type de brûlure
rythmée par les repas
+/- syndrome dyspeptique
Ulcères gastroduodénaux
Complications :
hémorragie
perforation
péritonite
cancer
(uniquement
estomac)
sténose peptique
Ulcères gastroduodénaux
Traitement
règles hygièno-diététique
café, tabac, stress
 anti-inflammatoires

médicament
IPP
(mopral, inipomp, inexium) : 6 semaines
 pansement gastrique - antiacides : (Maalox)
 éradication de l ’Hélicobacter pylori (antibiotiques)

Ulcères gastroduodénaux
Traitement : coelioscopie possible
suture directe
Ulcères gastroduodénaux
Traitement
résection gastrique : gastrectomie partielle
emmenant l ’ulcère
Intestin grêle :
occlusion
Colon :
occlusion
appendicite
sigmoïdite
Clinique :
Douleur abdominale
Nausée, vomissement
arrêt des gaz, immédiat, arrêt des selles, retardé
ballonnement abdominal, localisé ou diffus
Radiographie standart :
ASP
(après ßHCG si femme jeune)
Niveaux hydro-aériques
Scanner :
NHA
jonction plat/dilaté
étiologie
Syndrome occlusif
CAT en urgence :
SNG aspiration : liquide fécaloïde
recherche des complications :
T° : péritonite
TA, pouls : choc septique
 biologie : deshydratation, hypokaliémie
 radiologie : perforation = pneumopéritoine

clinique :
bilan préopératoire (Grpe, Rh, RAI, coag, ECG,
thorax)
Syndrome occlusif
Occlusion colique
Abord électif
Intestin grêle :
occlusion
Colon :
occlusion
appendicite
sigmoïdite
Appendicite
Clinique :
douleur en fosse iliaque D
début brutal
T°
+/- nausées - vomissements
douleur/défense à la palpation
Appendicite
Traitement : chirurgical
Appendicectomie : Coelioscopie/Mac Burney
Intestin grêle :
occlusion
Colon :
occlusion
appendicite
sigmoïdite
sigmoïdite
90% = complication de diverticule
Définition :
Hernie muqueuse et sous-muqueuse à travers
la musculeuse
sigmoïdite
Clinique = « appendicite à gauche »
Douleur fosse iliaque gauche
T°>38°
+/- défense
+/- nausées, vomissement
Arrêt des matières
sigmoïdite
Radiologie :
(ASP : NHA à G)
TDM abdominal avec injection
sigmoïdite
Traitement :
Médical :

antibiothérapie pendant 4 à 6 semaines
Chirurgical : indications
2ème poussée, >50ans
 1ère poussée, <50ans

sigmoïdite
L’intervention chirurgicale : (« à froid »)
Sigmoïdectomie
Emportant la jonction rectosigmoïdienne
Anastomose colorectale haute
sigmoïdite
Laparotomie
sigmoïdite
coelioscopie
lithiase biliaire
colique hépatique
hydrocholécyste
cholécystite
angiocholite
pancréatite
iléus biliaire
Lithiase biliaire
Physiopathologie
Colique hépatique
Douleur HCD
 Calmé par antispasmodique

Lithiase biliaire
Physiopathologie
Hydrocholécyste

Douleur continue HCD
Cholécystite
Signe Murphy
 T°

Lithiase biliaire
Physiopathologie
Angiocholite
Douleur
 Ictère
 T°

Lithiase biliaire
Physiopathologie
Pancréatite
Douleur EG
 Hyperamylasémie
 hyperlipasémie

Lithiase biliaire
Biologie :
Inflammation : GB, CRP
Cholestase : PA, GGT
Ictère : Bilirubine
Cytolyse : TGO, TGP
Pancréatite : amylase, lipase
Lithiase biliaire
Radiologie :
Échographie :

Calculs

Épaississement des parois de la VB

Dilatation du cholédoque
Lithiase biliaire
IRM biliaire
Lithiase biliaire
Cholangiographie rétrograde par endoscopie
+ sphinctérotomie endoscopique
Lithiase biliaire
TTT :
Toute lithiase biliaire symptomatique =
indication opératoire : cholécystectomie
En urgence
 En différé

Lithiase biliaire
Cholécystectomie : coelioscopique+++
Lithiase biliaire
Lithiase biliaire
Pancréatite
Pancréatite
Clinique :
douleur épigastrique
transfixiante
nausée/vomissement
douleur/défense à la palpation
Pancréatite
Origine :
90% = lithiase/alcool
Pancréatite
Diagnostic :
biologique :
hyperamylasémie
 hyperlipasémie

Pancréatite
Complications :
nécrose pancréatique - coulées
infection de nécrose
défaillance multiviscérale
Pancréatite
Scanner abdominal :
Pancréatite
Traitement : réanimation
prise en charge en réanimation
SNG aspiration / diète
fonctions vitales
antibiothérapie si infections
Pancréatite
Traitement chirurgical : nécrosectomie
si infection de coulée de nécrose
Pancréatite
A distance : traitement de la cause
sevrage alcoolique
cholécystectomie
Hémorroïdes
abcès de la marge anale
fistule anale
hémorroïdes
= « varices » du canal anal
de la marge anale
Clinique :
Pesanteur, prurit
rectorragie
hémorroïdes
Hémorroïdes internes
Hémorroïdes externes
hémorroïdes
Facteurs favorisants :
Sédentarité
Station assise prolongée
Grossesse
constipation
hémorroïdes
Traitement :
Médical :
Hygiène de vie, régulation du transit
 Application de crème (anesthésique, anti-infl)
 Sclérothérapie, ligature
 ……..

hémorroïdes
Traitement chirurgical :
Hémorroïdectomie (Mulligan – Morgan)
hémorroïdes
Traitement chirurgical :
Hémorroïdopexie circulaire (Longo)
Hémorroïdes
abcès de la marge anale
fistule anale
Abcès de la marge anale
Tuméfaction douloureuse
Inflammation locale
T°
+/- fistulisation spontanée à la peau
Abcès de la marge anale
Origine :
Cryptite
Locale : plaie, infection d’une glande sébacée
Abcès de la marge anale
Traitement :
Chirurgical

Incision – lavage – méchage/drainage
Antibiotiques pendant 5j si abcès volumineux
Hémorroïdes
abcès de la marge anale
fistule anale
Fistule anale
Fistule anale
Clinique :
Écoulement
Orifice para-anal à l’examen clinique
Fistule anale
Traitement chirurgical :
Mise à plat
Drain en Setton
Injection de colle
Polytraumatisme
traumatisme abdominal
Polytraumatisme
Désincarcération
fonctions vitale :
hémodynamique : TA, pouls, VVP, remplissage
ventilation : O2, intubation
examen neuro
examen traumato
transport : contension
minerve
 coquille

Polytraumatisme
Urgences :
bilan préop en urgence
SAT-VAT
stable?= scanner thoraco-abdominal
scanner cérébral
 scanner rachis
Polytraumatisme
Instable = urgence chirurgicale
cas des traumatisme abdominaux :
échographie : épanchement
 = laparotomie en urgence

Traumatisme abdominal
fermé
Hémorragie de faible abondance
place pour l ’artériographie diagnostique +/thérapeutique (embolisation)
Traumatisme abdominal
fermé
fracture du foie
fracture de la rate
plaie digestive
par arrachement
par hyperpression
Traumatisme abdominal
fermé
fracture du foie
Traumatisme abdominal
fermé
fracture du foie
suture
packing
Traumatisme abdominal
fermé
fracture de la rate :
hémorragie
Traumatisme abdominal
fermé
fracture de la rate :
splénectomie/surveillance
Traumatisme abdominal
fermé
plaie digestive
par arrachement
par hyperpression
Traumatisme abdominal
fermé
Traumatisme abdominal
ouvert
Plaie superficielle : exploration / AL
plaie profonde : nécessité d ’exploration
chirurgicale
recherche une perforation digestive :
plaie ponctiforme : coelio possible
large plaie : laparotomie
Traumatisme abdominal
ouvert
Remarques :
Toujours penser au VAT++++
pansement antiseptique couvrant la plaie
antibiothérapie à débuter immédiatement
Merci pour votre attention
Pour toute question :
 [email protected]