Lithiase de la voie biliaire principale

Lithiase de la voie biliaire
principale
Pr R.GRAICHI
Sémiologie chirurgicale 2014-2015
Généralités- définition
• La lithiase biliaire est caractérisée par la formation de
calculs dans les voies biliaires.
Les calculs sont des concrétions pierreuses formées par des
matières qui sont normalement en solution dans l'organisme
• Migration d'un ou de plusieurs calculs
vésiculaires
voies biliaires intra-hépatiques
• Calculs méconnus lors d’une cholécystectomie
lithiase résiduelle
Rappel anatomique
Epidémiologie
• 90 % des cas due à la migration d’un calcul
vésiculaire
• Peut être secondaire à une cholécystectomie
• Douleur, fièvre, ictère
• Peut se manifester comme une pancréatite aiguë
• Peut se compliquer d’angiocholite
sémiologie
• La lithiase du cholédoque
asymptomatique ( les calculs sont libres dans la VB)
symptomatique ( blocage dans les voies biliaires)
Etude clinique
lithiase biliaire symptomatique
• Circonstances de découverte
• douleur biliaire ou crise de colique hépatique :
distension aiguë des voies biliaires due à un obstacle
Début brutal,
intensité maximale d'emblée ou très rapidement.
Siège au creux épigastrique (2/3) et dans l'hypochondre droit (1/3)
irradie souvent vers la pointe de l'omoplate droite ou vers le rachis
ou l'épaule droite.
Elle dure 15 mn à plusieurs heures. La douleur entraîne une gêne
respiratoire
• vomissements (dans 2/3 des cas)
• complications : cholécystite aiguë, lithiase
cholédocienne avec angiocholite, syndrome de
Mirizzi, cancer de la vésicule biliaire
Examen clinique
•
•
•
•
hypochondre droit douloureux
défense
une grosse vésicule dans moins de 10 % des cas
signe de Murphy qui n'est pas spécifique associant :
douleurs provoquées de la région vésiculaire et
inhibition respiratoire
ETAPE CLINIQUE
LOI DE COURVOISIER-TERRIER:
Ictère +grosse vésicule=cancer du pancréas
Ictère sans grosse vésicule=lithiase du cholédoque
Complications
• L’angiocholite sur lithiase
correspond à une surinfection de la bile située dans les
voies biliaires intra-hépatiques et la voie biliaire
principale en amont d’un ou plusieurs calculs.
Trois signes apparaissent successivement :
• la douleur du fait de la distension des voies biliaires
en amont de l’obstacle
• puis la fièvre du fait de l’ensemencement bactérien
de la bile stagnant en amont de l’obstacle
• et enfin l’ictère du fait de l’obstacle sur la voie biliaire
principale.
TRIADE DE VILLARD ET PERRIN
• En dehors de ces cas,
il peut s’agir d’un ictère nu dû à l’obstacle provoqué
par les calculs, le patient ayant parfois fait plusieurs
épisodes douloureux et quelque peu fébriles de
l’hypochondre droit pouvant être accompagnées d’un
subictère correspondant en fait à des épisodes à
minima d’angiocholite
• Une autre circonstance de découverte est
représentée par les pancréatites aigues, lors de la
migration d’un calcul au niveau de la papille.
Examen clinique
angiocholite
A l'examen
• une défense de l'hypochondre droit.
Sur le plan biologique
• une hyperleucocytose à polynucléose
• une élévation des phosphatases alcalines, des
transaminases .
• Des hémocultures doivent être effectuées pour isoler
le germe et déterminer la sensibilité aux antibiotiques
pancreatite
•
•
•
•
•
Peut être dramatique
Souvent liée à des micro lithiases
Douleurs intenses
Augmentation des lipases et amylases
Diagnostic et suivi scanographique
Iléus biliaire
• Occlusion mécanique provoquée par le
passage d’un calcul dans l’intestin
• A travers une fistule cholécystoduodénale
• Présence d’une aérobilie en plus des niveaux
hydro-aériques
Examens biologiques et
morphologiques
EXAMENS A VISEE
DIAGNOSTIQUE
• Échographie
• bilan biologique normal
• Abdomen sans préparation
• Cholécystographie orale
• Cholangiographie intraveineuse
• Scintigraphie des voies biliaires
• Tomodensitométrie des voies biliaires
• Cholangiographie transhépatique
• Cholangiographie transjugulaire
• Cholangio-IRM
Biologie
 Rétention (BT,BC,PA,GammaGT )
 Cytolyse (ASAT – ALAT) précoce et transitoire
 Amylasémie et lipasémie parfois (réaction pancréatique)
 Hyperleucocytose, CRP
imagerie
• ASP : calcul visible lorsque celui-ci a une teneur en
calcium dépassant 4 % de son poids.
• Les calculs radio-opaques représentent 10 à 30 % de
l'ensemble des calculs.
• Image longue (L2- L3) LVBP
Imagerie II
echotomographie
examen non invasif, première intention
• montrer une lithiase vésiculaire, une dilatation de la
voie biliaire principale et confirmer avec une
sensibilité de 30 à 50 %, la présence de calcul(s) de la
voie biliaire principale.
Les calculs :
• images hyperéchogènes avec une zone anéchogène
ou cône d'ombre acoustique en arrière.
• L'échotomographie n'est pas un bon examen pour la
détection des calculs de la voie biliaire principale en
raison de sa faible sensibilité
Imagerie
echotomographie
• En cas d'ictère, une dilatation des voies biliaires intrahépatiques ou de la voie biliaire principale dans 80 à
90 % des cas.
• si la voie biliaire est de calibre normal, le diagnostic
ne peut être éliminé. Le calcul cholédocien n'est mis
en évidence que dans 15 à 30% des cas.
Imagerie III
la tomodensitometrie
• Le scanner montre généralement des signes indirects
biliaires comme la dilatation de la voie biliaire
Bili-IRM
Méthode de choix
Plus performante et plus fiable
Opacification couplée d’un examen IRM
Lithiase : hypersignal ( +++++)
pas d'injection de produit de contraste.
Cet examen n'est pas douloureux et ne nécessite pas
d'analgésie profonde/d'anesthésie.
C'est donc une technique non invasive.
Cholangio-IRM
Imagerie de la LVBP
echoendoscopie
Cholangiopancreatographiegraphie
retrograde par voie endoscopique
• Technique très performante
• injecter par la papille un produit de contraste iodé à
l’aide d’un endoscope à visée latérale
• Elle nécessite une anesthésie générale
CPRE
Utilisée à visée diagnostic
traitement
•
•
•
•
Seules les formes symptomatiques se traitent
Médical : acide urso désoxy cholique
Lithothritie
Chirurgie
Traitement de la Lithiase
cholédocienne
• Si angiocholite : rééquilibration hydroélectrolytique,
antibiothérapie adaptée aux germes, traitement de
l'obstacle biliaire
traitement de l'obstacle biliaire :
• cholécystectomie si vésicule encore en place
+
• cholédocotomie
• ou anastomose bilio-digestive de type cholédocoduodénal s'il existe de nombreux calculs dans une
voie biliaire large chez un sujet âgé
Cholécystectomie par coelioscopie
Cholécystectomie par laparotomie
• Quand coeliscopie impossible : antécédents
de chirurgie abdominale, certaines
cholécystites aiguës
• Quand lithiase de la voie biliaire principale
• Incision sous costale droite
• Cholécystectomie idem coelio
• Fermeture +/- drainage
• Principe :
désobstruction :
cholédocotomie ++
• Contrôle de la vacuité :
cholédocoscopie
• Suppression du
réservoir :
cholécystectomie
• Drainage de la VBP
Traitement endoscopique
• Cholangiographie rétrograde + sphinctérotomie
endoscopique +/- manœuvres instrumentales
• Dangers immédiats : hémorragie, pancréatite aiguë,
perforation duodénale
• Dangers secondaires : sténose, angiocholite
• sphinctérotomie endoscopique sous duodénoscopie
et par cholangiographie rétrograde
• évacuer les petits calculs et également les plus
volumineux au moyen d'une sonde introduite dans le
cholédoque si besoin après avoir été fragmentés.
• Le taux de succès est d'environ 85 %.