HISTORIQUE MÉDICAL Diagnostic médical établi par le médecin

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HISTORIQUE MÉDICAL
Diagnostic médical établi par le médecin
Depuis
quand
Commentaires
Anémie
Apnée du sommeil
Arthrite
Asthme
Bronchite
Cancer
Cholestérol, triglycérides
Côlon irritable
Crise cardiaque/angine de poitrine
Diabète
Emphysème
Épilepsie : convulsions ou crise
Goutte
Hépatite
Hypertension
Infarctus (attaque cardiaque)
Insuffisance cardiaque
Lithiase rénale (pierres aux reins)
Lithiase biliaire (pierres au foie)
Maladie de Crohn ou colite ulcéreuse
Mononucléose
Pneumonie
Problème de la thyroïde
Rhumatisme articulaire aigu
Sinusite
TED (TDAH, autisme, hyperactivité)
VIH (Sida)
Blessures
Année
Commentaires
Blessure à la tête
Blessure au cou
Blessure au dos
Fracture (décrire)
Autre :

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Examens médicaux reçus
Date
Commentaires
Angioplastie
Biopsie
CAT Scan : scintigraphie. Spécifiez :
Colonoscopie
Coronographie
Électrocardiogramme
Gastroscopie
Lavement et/ou repas baryté
Mammographie
Ostéodensitométrie
Radiographies. Spécifiez :
Résonnance magnétique
Autres :
Chirurgies
Date
Commentaires
Ablation de la vésicule biliaire
Ablation des amygdales
Ablation de l’appendice
Chirurgie dentaire
- Dents de sagesse
- Greffes
- Traitement de canal
- Implant
Chirurgie esthétique. Spécifiez :
Chirurgie mammaire (augmentation
ou diminution mammaire)
Hernie
Hystérectomie (complète ou partielle)
Autres. Spécifiez :
Hospitalisations
Date
Raison