HISTORIQUE MÉDICAL Diagnostic médical établi par le médecin Depuis quand Commentaires Anémie Apnée du sommeil Arthrite Asthme Bronchite Cancer Cholestérol, triglycérides Côlon irritable Crise cardiaque/angine de poitrine Diabète Emphysème Épilepsie : convulsions ou crise Goutte Hépatite Hypertension Infarctus (attaque cardiaque) Insuffisance cardiaque Lithiase rénale (pierres aux reins) Lithiase biliaire (pierres au foie) Maladie de Crohn ou colite ulcéreuse Mononucléose Pneumonie Problème de la thyroïde Rhumatisme articulaire aigu Sinusite TED (TDAH, autisme, hyperactivité) VIH (Sida) Blessures Année Commentaires Blessure à la tête Blessure au cou Blessure au dos Fracture (décrire) Autre : MERCI DE NE PAS MODIFIER. Ce document doit rester dans sa forme actuelle car il est approuvé tel quel par l’ANAQ. 1 Examens médicaux reçus Date Commentaires Date Commentaires Date Raison Angioplastie Biopsie CAT Scan : scintigraphie. Spécifiez : Colonoscopie Coronographie Électrocardiogramme Gastroscopie Lavement et/ou repas baryté Mammographie Ostéodensitométrie Radiographies. Spécifiez : Résonnance magnétique Autres : Chirurgies Ablation de la vésicule biliaire Ablation des amygdales Ablation de l’appendice Chirurgie dentaire - Dents de sagesse - Greffes Traitement de canal Implant Chirurgie esthétique. Spécifiez : Chirurgie mammaire (augmentation ou diminution mammaire) Hernie Hystérectomie (complète ou partielle) Autres. Spécifiez : Hospitalisations MERCI DE NE PAS MODIFIER. Ce document doit rester dans sa forme actuelle car il est approuvé tel quel par l’ANAQ. 2