sigmoidite diverticulaire - Chirurgie

SOMMAIRE
Organisateurs :
Y. PARC (Paris)
1. Traitement médical et radiologique de la diverticulite sigmoïdienne
A. BROUQUET (Boulogne)
2. Traitement chirurgical en urgence de la diverticulite sigmoïdienne
L. BEYER (Marseille)
3. Prise en charge médicale des patients après diverticulite sigmoïdienne
E. COTTE (Lyon)
4. Indication de sigmoïdectomie prophylactique pour pathologie diverticulaire
J. LEFEVRE (Paris)

TRAITEMENT MEDICAL ET RADIOLOGIQUE DE LA DIVERTICULITE
SIGMOÏDIENNE
Antoine BROUQUET
Service de Chirurgie Digestive et Oncologique
Hôpital Bicêtre – Assistance Publique – Hôpitaux de Paris
La diverticulite sigmoïdienne est une affection courante qui peut affecter 50 à 70
individus pour 100000 habitants/an en France. Le diagnostic évoqué à l’examen clinique est
confirmé par la réalisation d’un scanner abdominopelvien, examen qui permet également de
rechercher des signes de perforation diverticulaire limitée ou d’abcès peri-sigmoïdien.
L’objectif du traitement de la diverticulite est tout d’abord de diminuer les symptômes liés à
l’inflammation intraabdominale, mais également de limiter le risque de récidive à distance et
enfin traiter les symptômes chroniques notamment douloureux de la diverticulite. Dans la très
grande majorité des cas, la prise en charge de la diverticulite sigmoïdienne repose sur un
traitement conservateur associant habituellement la diète à une antibiothérapie de courte
durée très souvent débutée en hospitalisation par voie parentérale. Bien que les principes de
ce traitement soient assez largement admis, des travaux récents ont montré que l’efficacité
des différentes composantes de ce schéma et notamment de l’antibiothérapie sur la résolution
des symptômes et le risque de récidive pouvait être remise en cause. L’utilisation des
antibiotiques pourrait être réservée aux formes cliniques les plus sévères et/ou compliquées
et chez les malades immunodéprimés. En cas de diverticulite associée à un abcès
perisigmoidien, un drainage radiologique peut être indiqué et permet d’éviter une chirurgie en
urgence associée à un risque de stomie élevé. A distance de l’épisode de diverticulite, la
réalisation d’une coloscopie pour confirmer le diagnostic et éliminer une néoplasie colique est
recommandée bien que l’intérêt de ce attitude soit controversée. En ce qui concerne la
prévention du risque de récidive, le rôle de l’administration d’un régime enrichi en fibres est
encore débattu. L’administration de probiotiques pourrait limiter les symptômes chroniques liés
à la diverticulite mais semble sans effet sur le risque de récidive. Enfin d’autres schémas
thérapeutiques incluant les aminosalycilés seuls ou en association avec une antibiothérapie
au long cours ont montré un intérêt limité sur le risque de récidive à long terme.
En conclusion, les données publiées les plus récentes suggèrent que l’antibiothérapie
est inutile chez la majorité des malades ayant une diverticulite et devrait par conséquent être
réservée aux formes compliquées et chez les malades à risque. Actuellement, aucune
thérapeutique n’a réellement fait la preuve de son intérêt dans la prévention du risque de

récidive de la divertictulite. L’intérêt d’un traitement par aminosalicylés au long cours en
prévention du risque de récidive doit être confirmé.
Références
1. Morris AM, Regenbogen SE, Hardiman KM, Hendren S. Sigmoid diverticulitis: a
systematic review. JAMA 2014; 311287-97.
2. Chabok A, Påhlman L, Hjern F, Haapaniemi S, Smedh K; AVOD Study Group.
Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg 2012;
99:532-9.
3. Comparato G, Fanigliulo L, Cavallaro LG, Aragona G, Cavestro GM, Iori V, Maino M,
Mazzocchi G, Muzzetto P, Colla G, Sianesi M, Franzé A, Mario FD. Prevention of
complications and symptomatic recurrences in diverticular disease with mesalazine: a 12-
month follow-up. Dig Dis Sci 2007;52:2934-41.

TRAITEMENT CHIRURGICAL EN URGENCE DE LA DIVERTICULITE
SIGMOÏDIENNE
Laura BEYER-BERJOT
Service de Chirurgie Digestive, Hôpital Nord, Marseille.
La prise en charge chirurgicale en urgence concerne les diverticulites perforées de stades
Hinchey 3 et 4, et Hinchey 2 en cas d’impossibilité ou d’échec de drainage radiologique. Trois
types d’interventions chirurgicales peuvent être envisagées : la sigmoïdectomie sans
rétablissement de la continuité digestive, ou intervention de Hartmann, la résection-
anastomose (sigmoïdectomie avec anastomose colorectale) protégée (RAP) par une
iléostomie temporaire, et le lavage laparoscopique plus ou moins associé à la suture d’une
perforation visible. La RAP et l’intervention de Hartmann ont des durées opératoires et des
suites comparables (morbidité majeure: 44% (RAP) vs. 40% (Hartmann) ; mortalité: 9% vs.
13%) mais si l’on prend en compte le rétablissement de continuité (RC) secondaire, la RAP
est supérieure en termes de durée opératoire totale, de nombre de complications et surtout de
taux de RC (90% vs. 57% ; p = 0,005). Les études portant sur le lavage laparoscopique sont
pour la plupart rétrospectives et de faibles effectifs. Des études randomisées sont en cours.
Une étude non randomisée a comparé une série prospective de lavage à une série
rétrospective de RAP, et retrouvait une durée d’hospitalisation réduite dans le groupe lavage
ainsi qu’une diminution des complications intra-abdominales à la limite de la significativité.
En théorie, en cas de péritonite diverticulaire Hinchey 3 (et 2 si drainage impossible/échec), il
faut privilégier la laparoscopie exploratrice avec lavage et suture, avec conversion en
laparotomie pour résection digestive si un large défect ou une péritonite Hinchey 4 est mis en
évidence. En cas de suspicion de péritonite Hinchey 4, on procède à une résection par
laparotomie, en privilégiant la RAP plutôt que l’intervention de Hartmann. En pratique, le choix
est à adapter selon le stade Hinchey, la présentation clinico-biologique (on priviligiera une
intervention « simple » de type Hartmann en cas de mauvaise tolérance), le terrain (en
particulier envisage-t-on un RC en cas de patient âgé ou débilité) et l’expérience du chirurgien.
Références
1) Mc Dermott, et al. Minimally invasive and surgical management strategies tailored to
2) The severity of acute diverticulitis. Br J Surg 2014; 101:e90-9.

3) Oberkofler, et al. A multicenter randomized clinical trial of primary anastomosis or
Hartmann's procedure for perforated left colonic diverticulitis with purulent or fecal
peritonitis. Ann Surg 2012; 256:819-27.
4) Karoui, et al. Laparoscopic peritoneal lavage or primary anastomosis with
defunctioning stoma for Hinchey 3 complicated diverticulitis: results of a comparative
study. Dis Colon Rectum 2009; 52:609-15.
5) Afshar, et al. Laparoscopic peritoneal lavage for perforated sigmoid diverticulitis.
Colorectal Dis 2011; 14: 135-42.
6) Swank, et al. Early experience with laparoscopic lavage for perforated diverticulitis. Br
J Surg 2013; 100: 704–710.
7) Rogers, et al. Laparoscopic lavage for perforated diverticulitis: a population analysis.
Dis Colon Rectum 2012; 55:932-8.