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EVIDENCE-BASED MEDICINE
Chirurgie
Place de la sigmoïdectomie
prophylactique dans la diverticulite
sigmoïdienne
Frédéric Bretagnol, Suresnes.
Ce qu’il faut retenir
Le risque de récidive concerne un tiers des patients dans les 10 ans suivant
une première crise de diverticulite aiguë. Ce risque est très élevé en cas
de signes scanographiques de gravité (abcès, air extradigestif) et chez
le sujet jeune (âge < 50 ans).
Les recommandations françaises ont été éditées en dépit de l’absence de
consensus dans la littérature : une colectomie sigmoïdienne prophylactique
est indiquée, quel que soit le nombre de poussées et quel que soit l’âge,
chez les patients présentant des signes de gravité scanographiques. La
chirurgie préventive peut également être proposée chez les patients de
moins de 50 ans, en cas de première crise non compliquée. Enfin, pour les
patients de plus de 50 ans avec poussées non compliquées au scanner,
la place de la chirurgie prophylactique n’est pas clairement démontrée,
du fait du risque très faible (< 5 %) de complications ultérieures.
Il faut probablement moduler en 2014 ces recommandations en prenant
en compte un certain nombre de facteurs principaux telles la comorbidité
et la persistance ou non de douleurs abdominales chroniques, pour des
indications quasi au cas par cas.
niveau
de preuve
I
2
l n’existe pas de consensus dans la littérature
concernant l’indication de sigmoïdectomie
préventive après une première crise de diverticulite, du fait d’un manque persistant d’études
randomisées. Les recommandations françaises de
2007 (recommandations pour la pratique clinique
[RPC]) restent donc d’actualité (1).
Le risque de récidive de la diverticulite après une
première poussée varie de 17 à 35 % avec un recul
moyen de 10 ans (2, 3).
Plusieurs études aussi bien rétrospectives que prospectives ont identifié 2 facteurs principaux de risque
de récidive, permettant de sélectionner des patients
candidats à une chirurgie préventive : le caractère
compliqué de la crise, défini par le scanner (pneumopéritoine, abcès, fistule, sténose), et, dans une
moindre mesure, l’âge jeune du patient (≤ 50 ans).
Dans une étude prospective de plus de 110 patients
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admis pour une première crise de diverticulite
aiguë (4), le risque de récidive était, avec un recul
de 9,5 ans, de 32 %, dont la moitié la première année.
En analyse univariée, l’âge (p = 0,007) et les critères
de gravité scanographiques (p = 0,003) étaient des
facteurs de mauvaise évolution (risque d’échec du
traitement médical). En analyse multivariée, seul le
caractère compliqué de la crise persistait. Le risque
de récidive était de 54 % lorsque ces 2 critères
étaient présents, et de 19 % lorsque aucun n’était
présent.
Il n’existe pas non plus de consensus concernant
le risque de récidive chirurgicale (nécessitant une
chirurgie en urgence), qui est, en moyenne, de
l’ordre de 17 % après une première crise. Pourtant, une étude rétrospective américaine de plus
de 25 000 patients ayant présenté une première
crise traitée médicalement a montré que le risque
de récidive chirurgicale était de 12 % et qu’il était
corrélé, en analyse multivariée, au jeune âge du
patient (≤ 50 ans) et au nombre de crises. En effet,
ce risque était de 29 % après la première récidive
et augmentait pour les suivantes.
Les bénéfices de la sigmoïdectomie laparoscopique,
par rapport à la chirurgie ouverte, sont clairement
démontrés (étude randomisée, méta-analyse) en
termes de morbidité globale et de durée d’hospitalisation (5, 6).
Les recommandations françaises concluent donc
que la chirurgie prophylactique élective est recommandée quel que soit l’âge du patient après une
première crise de diverticulite compliquée au scanner
(grade B). Il est licite de proposer cette chirurgie
aux patients âgés de moins de 50 ans ayant eu une
première crise non compliquée ainsi qu’aux patients
immunodéprimés, ceux ayant subi une corticothérapie au long cours (risque de récidive plus élevé).
Enfin, le bénéfice réel de la chirurgie prophylactique
n’est pas démontré chez les patients âgés de plus de
50 ans ayant subi une première crise non compliquée, même après 2 ou 3 crises.
Chirurgie
En fait, la sigmoïdectomie préventive ne peut se
justifier que si, comparée à la surveillance médicale,
elle est plus efficace en termes de récidive locale,
de récidive chirurgicale (chirurgie en urgence) et de
douleurs chroniques. À ce titre, une étude observationnelle italienne multicentrique de l’histoire naturelle de la diverticulite est intéressante (3). Sept cent
quarante-trois patients (dont 242 ont été opérés) ont
été suivis sur une période de 10 ans en moyenne. Les
patients opérés présentaient significativement moins
de récidives que les patients traités médicalement
(5,8 versus 17,2 %), moins de cas de chirurgie en
urgence pour récidive (1,3 versus 6,9 %), une moindre
mortalité (0,6 versus 2,5 %) et moins de symptômes
chroniques (16,2 versus 21,9 %).
EVIDENCE-BASED MEDICINE
Questions non résolues
» Faut-il avoir les 2 facteurs de risque de récidive présents chez un même
patient (âge ≤ 50 ans et signes scanographiques de gravité) ou 1 seul est-il
suffisant pour proposer une chirurgie prophylactique après la première crise ?
» Ne faut-il pas ajouter comme indication chirurgicale la notion de douleurs
abdominales persistantes ? On retiendrait alors comme indication les patients
jeunes souffrant d’une crise non compliquée avec une symptomatologie
douloureuse persistante sous traitement médical.
Références bibliographiques
1. Buc E, Mabrut JY, Génier F, Berdah S, Deyris L, Panis Y. Question 4.
Scheduled surgery for sigmoid diverticulitis. Gastroenterol Clin Biol
2007;31(8-9 Pt 2):3S35-46.
2. Hall JF, Roberts PL, Ricciardi R et al. Long-term follow-up after an
initial episode of diverticulitis: what are the predictors of recurrence?
Dis Colon Rectum 2011;54(3):283-8.
3. Binda GA, Arezzo A, Serventi A et al. Multicentre observational
study of the natural history of left-sided acute diverticulitis. Br J
Surg 2012;99(2):276-85.
4. Chautems RC, Ambrosetti P, Ludwig A et al. Long-term follow-
up after first acute episode of sigmoid diverticulitis: is surgery
mandatory?: a prospective study of 118 patients. Dis Colon Rectum
2002;45(7):962-6.
5. Klarenbeek BR, Veenhof AA, Bergamaschi R, Van der Peet DL, Van
den Broek WT, de Lange ES. Laparoscopic sigmoid resection for diverticulitis decreases major morbidity rates: a randomized control trial:
short-term results of the Sigma Trial. Ann Surg 2009;249(1):39-44.
6. Siddiqui MRS, Sajid MS, Khatri K et al. Elective open versus laparoscopic sigmoid colectomy for diverticular disease: a meta-analysis
with the Sigma Trial. World J Surg 2010;34(12):2883-901.
Place de la laparoscopie
dans la chirurgie rectale pour cancer
Frédéric Bretagnol, Suresnes.
L
a littérature dispose d’études et de revues de
haut niveau de preuve, incluant 4 principales
études randomisées (en ne prenant en compte
que les actualisations des résultats à moyen et à long
terme de chaque étude) et 4 méta-analyses (1-8).
Résultats oncologiques
On dispose des résultats de survie à long terme pour
3 études randomisées (1-3). Toutes ces études ne
montrent aucune différence en termes de survie
globale et de survie sans récidive selon que la résection rectale a été réalisée par laparoscopie ou par
laparotomie.
Ce qu’il faut retenir
La résection rectale laparoscopique pour cancer est validée par des travaux
de haut niveau de preuve.
Les résultats oncologiques en termes de survie et de récidive locale sont
similaires à ceux obtenus avec la laparotomie.
Il n’existe pas de consensus sur les risques de la conversion en termes
de morbidité et de qualité de l’exérèse oncologique.
Dans l’étude anglaise CLASICC (3), la survie globale
et la survie sans récidive à 5 ans étaient comparables
après laparoscopie et laparotomie : respectivement
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