SOMMAIRE Etat des lieux JJ TUECH Le traitement médical exclusif

SOMMAIRE
Etat des lieux JJ TUECH
Le traitement médical exclusif est il possible? A ALVES
Drainage radiologique des abcès: indications, résultats, risque de récidive
P SOYER
Traitement chirurgical de la péritonite généralisée: laparotomie ou
laparoscopie? M KAROUI
Opérer ou s'abstenir après une diverticulite perforée? D FRANCO
La recherche permettra t elle une réponse factuelle? JJ TUECH

PRISE EN CHARGE EN URGENCES DES
SIGMOÏDES DIVERTICULAIRES PERFOREES EN 2010.
ETAT DES LIEUX
Pr JJ Tuech,
Service de chirurgie Digestive,
CHU Rouen , France
[e-mail]
L’impact de la maladie diverticulaire dans la société occidentale est important, affectant 50% des plus de 60 ans
et jusqu'à 80% des personnes de plus de 80 ans. Les études épidémiologiques récentes suggèrent que
l’incidence est en augmentation en raison du vieillissement de la population mais également en raison de
l’utilisation croissante du scanner. 25% des diverticuloses se compliqueront.
Les recommandations pour la prise en charge des diverticulites compliquées sont récentes (2007) mais déjà
obsolètes. Le traitement optimal des formes compliquées a changé plusieurs fois au cours du siècle dernier. Au
début du 20ème siècle, le traitement était observationnel puis la résection est devenu la règle. Mais
récemment la laparoscopie et le drainage qu’elle permet a rendu possible un traitement conservateur.
Cependant un organigramme décisionnel n’est pas encore validé.
Lors d’un des derniers congrès de l’AFC, en interrogeant les chirurgiens présents lors d’une session sur les
diverticulites compliquées, l’intervention de Hartmann était la plus pratiquée en présence d’une péritonite.
La difficulté de la standardisation de la prise en charge des diverticulites compliquées réside dans le fait que les
patients ne sont pas comparables, que les traitements n’ont pas les mêmes indications ni les mêmes
conséquences sur la qualité de vie et également que l’histoire naturelle en fonction du type de complication est
différente.
Nous allons au cours de cette session aborder le traitement médical, radiologique, chirurgical et clarifier les
indications.

LE TRAITEMENT MEDICAL EXCLUSIF EST-IL POSSIBLE ?
Pr Arnaud ALVES,
Département de Chirurgie Viscérale et Digestive,
CHU de la côte de Nacre, 14000 CAEN
En dehors de l’hémorragie, les complications de la diverticulite sigmoïdienne se présentent sous la forme
d’abcès intra-abdominaux (périsigmoïdiens, abdomino-pelviens, rétropéritonéaux), de fistules sigmoîdiennes
avec un organe de voisinage (vessie, vagin, …) de péritonite (purulente, fécale) par perforation et de sténose
responsable d’occlusion. Le traitement chirurgical en urgence dépend du stade de Hinchey ; il est recommandé
dans les stades III et IV et dans les stades II après échec du drainage scannographique et de l’antibiothérapie.
Dans les fistules, le traitement chirurgical est également recommandé. Dans les stades I et II, « il est
recommandé de réaliser une chirurgie prophylactique après une poussée de diverticulite sigmoïdienne avec
signes de gravité scannographique » (grade B, Buc gcb). Toutefois, les éléments récents de la littérature
semblent plaider pour un traitement conservateur.
Au vue des éléments récents, la première poussée de DS semble la plus sévère comme l’atteste la série
rétrospective de la Mayo Clinic , ayant inclus 337 patients hospitalisés pour une poussée de DS compliquée. En
effet la complication était inaugurale dans 54% des cas alors que 46% des patients avaient présenté au moins
un épisode de DS. En effet, si le risque de phlegmon ou d’abcès était significativement augmenté après une
poussée, le risque de perforation était significativement plus important en cas de poussée inaugurale.
Récemment une étude observationnelle (ricciardi dcr 2009), permettant d’inclure 685390 patients hospitalisés
pour une DS a rapporté que le taux de colectomie prophylactique pour une DS non compliquée ou compliquée
avait significativement chuté avec le temps (17,9% vs 13,7%, p<0,0001) et 71% vs 55,5%, p<0,0001)
respectivement entre 1991 et 2005 alors que le nombre de patients hospitalisés pour une DS abcédée
augmentait (1855 vs 5837) tout comme la proportion de DS abcédée (5,9% vs 9,6%, p<0,003).
Ces données suggèrent que la colectomie prophylactique pourrait être évitée y compris dans les stades II et III
de Hinchey après une évolution favorable de la poussée de DS compliquée. Dans la série d’Ambrosetti et coll
(dcr 2005) 73 patients consécutifs ont été hospitalisés pour une poussée de DS classée Hinchey II. Parmi les 73
patients, 25% (n=18) ont été opérés au cours de la même hospitalisation. Avec un suivi de 43 mois, 25 patients
(34%) ont été opérés secondairement en raison de persistance de symptômes (n=11), d’une récidive (n=9),
d’une perforation (n=1), d’une sténose (n=1) ou d’une décision chirurgicale (n=2) et 30 patients (41% ) n’ont
pas été opérés. Même si la différence n’était pas statistiquement différente, le risque d’être opéré au cours de
la première hospitalisation était plus fréquent en cas d’abcès pelvien vs abcès mésocolique. Ainsi en l’absence
de symptômes persistant ou de récidive 41% des patients n’ont pas eu de colectomie prophylactique alors que
la poussée de DS était compliquée d’un abcès. Nelson et coll ont évalué rétrospectivement l’histoire naturelle
de 99 patients non opérés après une poussée de DS compliquée soit d’un abcès ou d’une perforation localisée.
Avec un suivi moyen de 76,3 mois, 75 récidives ont été observées chez 46 patients (46%) ; 62 sans complication
et 13 avec complications. Vingt patients ont été opérés avec un délai moyen entre la première crise et
l’intervention de 38,1 mois. L’âge <50 ans n’était pas un facteur de risque de récidive (50% vs 40,3%, p=0,64).
Un seul patient sur les 20 a eu une intervention de hartmann. Ainsi dans cette étude rétrospective, seulement
1% des patients surveillés à nécessité une colostomie et ceux en raison d’une sténose.
Dans la série récente d’Erlington et coll, (eglington bjs 2010), le risque de récidive après traitement
conservateur était comparable entre le groupe DS compliquée vs DS non compliquée (24% vs 23,4%) avec un
suivi minimum de 5 ans. Dans cette étude, parmi 502 patients inclus, 165 (32,9%) avaient une DS compliquée
(abcès 41,2% et perforations 40,6%. Soixante deux patients (37,6%) ont été traités de manière conservatrice et
seulement 1 patient sur 4 a récidivé.
Dans les péritonites purulentes (stade Hinchey III), le lavage drainage par voie laparoscopique a probablement
une lace dans l’arsenal thérapeutique. La plus grosse série rapportée par Meyers et coll a inclus 100 patients ;

8% ayant eu une intervention de Hartmann pour une péritonite stercorale. Parmi les 92 patients ayant eu un
lavage laparoscopique, 2 patients ont eu des complications chirurgicales nécessitant pour l’un une intervention
de Hartmann et pour l’autre un drainage radiologique. Au total la procédure était efficace chez 88 patients.
Avec un suivi médian de 36 mois, seulement 2 patients ont présenté une récidive et aucun patient n’a été
réopéré pour la survenue d’une complication de la DS. L’ensemble de ces études suggèrent que l’approche
conservatrice pourrait être une option y compris après une poussée de DS compliquée. Toutefois, certains
patients récidivent sous une forme compliquée, en particulier les immunodéprimés, l’insuffisance rénale
chronique, les maladies du collagène (risque 5 fois plus grand ) dans l’expérience de Klareenbeek.
L’avènement de la laparoscopie a permis d’augmenter le nombre de colectomie prophylactique pour DS en
raison de résultats opératoires plus favorables que par laparotomie (diminution de la morbidité de la durée
d’hospitalisation et retour plus rapide à ces activités). Cependant cette intervention pour pathologie bénigne
expose les patients à des complications à long terme. Ainsi Ambrosetti and coll ont rapporté jusqu’à 32% de
symptômes révélant une sténose anastomotique, une ou plusieurs séances de dilatation endoscopique étant
nécessaire chez 18% de l’ensemble de la série ayant inclus 68 patients. Dans l’expérience d’Egger et coll, ayant
suivi 124 patients opérés pendant 33 mois, 25% des patients avaient des symptômes persistants après chirurgie
élective. Ce pourcentage était identique chez les patients opérés en urgence. Ce taux n’était pas lié à la
longueur de la résection et seulement 14% des patients avaient des symptômes préopératoires fonctionnels de
TFI. Enfin, dans la série d’Andeweg et coll, ayant inclus 149 patients opérés avec un suivi de 7,2 ans, le risque de
récidive de la DS était de 8,7% et la probabilité de récidiver à 15 ans atteignait 15% ; l’âge jeune et la
persistance de symptomes étant les 2 FDR. Dans cette série, 33% des patients avaient des symptômes
persistants après la chirurgie de DS.
En résumé, le traitement conservateur après une poussée de DS compliquée (abcès, voire péritonite purulente)
apparaît comme une alternative thérapeutique avec un risque de récidive compris entre 1 et 46% selon les
études. Le risque de récidive de DS compliquée est faible mais un sous groupe de patients à risque a été
identifiés (immunodéprimés, insuffisance rénale, maladie du collagène). Il semble raisonnable de proposer
chez ce sous groupe de patients une colectomie prophylactique ainsi qu’aux patients qui restent
symptomatiques après la poussée de DS compliquée.

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