Formulaire de Référence
La Clinique Reimer
1280 chemin Old Innes, Unité 802
Ottawa, ON. K1B 5M7
Tél. : 613-366-1193 Téléc. : 613-366-2025
La coloscopie sans aente
Pour que personne ne meure de cancer du colon
Requête
Consultation... et coloscopie et gastroscopie et coloscopie
Indication(s)
RSOS (+) dépistage à moyen risque (âge ≥ 50 ans)
dépistage à risque élevé autres symptômes
Arrêtez ! Voici les contre-indications à la coloscopie en clinique privée
Maladie cardiaque/pulmonaire/rénale ou hépatique modérée ou sévère Infarctus du myocarde ou AVC dans les◆ ◆
six derniers mois Anticoagulant (excluant de l'ASA) qu'on ne peut arrêter sans risque pour une semaine ◆ ◆ Risque
élevé en cas d'anesthésie ou de sédation Embolie pulmonaire ou anévrisme de l'aorte? Apnée du sommeil ◆ ◆
◆ Traitement en cours pour la diverticulite Grossesse ASA III ou plus (maladie systémique grave)◆ ◆
Qui – patient Qui – médecin
SVP joindre le résumé du dossier médical
Envoyer par télécopieur au 613-366-2025. Oui (cocher) je veux d'autres formulaires de référence. Aussi disponibles à
http://clini quereimer .ca.
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