Lire le chapitre
publicité
ABREGE D’HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE ET DE CHIRURGIE DIGESTIVE 3ème édition - Partie « Connaissances » - © par la CDU-HGE - Editions Elsevier-Masson - Septembre 2015 Toute reproduction ou traduction de l’ouvrage est interdite sans l’accord préalable de l’éditeur et de la CDU-HGE. Chapitre 23 - Item 284 - UE 8 Diverticulose colique et diverticulite aiguë du sigmoïde I. II. III. IV. Définitions - Anatomie Epidémiologie - Physiopathologie Prise en charge de la diverticulose non compliquée Complications de la diverticulose OBJECTIFS PEDAGOGIQUES • Diagnostiquer une diverticulose colique et une sigmoïdite. • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge. • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. I. Définitions - Anatomie • • • Un diverticule colique est une hernie acquise de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers une zone de faiblesse de la paroi musculaire du côlon. Localisation prédominante dans le côlon sigmoïde. La sigmoïdite ou diverticulite sigmoïdienne correspond à l’inflammation s’étendant au voisinage d’un ou plusieurs diverticules sigmoïdiens. II. Épidémiologie – Physiopathologie • • Prédominance dans les pays à mode de vie de type occidental. Très rare avant 30 ans, augmente en fréquence avec l’âge. III. Prise en charge de la diverticulose non compliquée La diverticulose colique non compliquée est par définition asymptomatique, découverte le plus souvent lors d’une coloscopie réalisée pour des symptômes digestifs d’autre origine ou un dépistage (figure 23.1). Aucun traitement n’est nécessaire. figure 23.1 Chapitre 23 - Item 284 - UE 8 P. 1/7 ABREGE D’HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE ET DE CHIRURGIE DIGESTIVE 3ème édition - Partie « Connaissances » - © par la CDU-HGE - Editions Elsevier-Masson - Septembre 2015 Toute reproduction ou traduction de l’ouvrage est interdite sans l’accord préalable de l’éditeur et de la CDU-HGE. IV. Complications de la diverticulose Les 2 complications possibles sont : • la diverticulite (inflammation/infection d’origine diverticulaire) et ses complications (péritonite, abcès, fistules, sténoses) ; • l’hémorragie diverticulaire. A- Diverticulites • Rare avant 30 ans, le risque augmente pour être maximal entre 60 et 70 ans. • Aucun traitement ou mesure diététique n’a été démontré en prévention d’un premier épisode. 1. Forme habituelle • Douleurs en fosse iliaque gauche ou hypogastre. • Troubles du transit (plutôt une constipation qu’une diarrhée). • Fièvre. • Défense de la fosse iliaque gauche. • Douleur à la décompression abdominale brutale (traduit une irritation péritonéale). • Élévation du taux sérique de la protéine C-réactive (CRP). • Hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile. La tomodensitométrie abdomino-pelvienne est l’examen clef : • réalisée en urgence ; • idéalement effectuée avec injection (si le taux de créatinine le permet) ; • permet le diagnostic de diverticulite qui repose sur 3 signes associés : épaississement de la paroi colique à plus de 4 mm, infiltration de la graisse péricolique, présence de diverticules (figure 23.2) ; • élimine les diagnostics différentiels ; • cherche une complication (fuite extradigestive d’air ou de produit de contraste traduisant une perforation, abcès). Figure 23.2 Sigmoïdite diverticulaire (scanographie) Chapitre 23 - Item 284 - UE 8 P. 2/7 ABREGE D’HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE ET DE CHIRURGIE DIGESTIVE 3ème édition - Partie « Connaissances » - © par la CDU-HGE - Editions Elsevier-Masson - Septembre 2015 Toute reproduction ou traduction de l’ouvrage est interdite sans l’accord préalable de l’éditeur et de la CDU-HGE. L’échographie, l’abdomen sans préparation, l’IRM et le lavement opaque ne sont pas indiqués. Attention : le lavement baryté, la coloscopie conventionnelle et la coloscopie virtuelle sont contre-indiqués dans ce contexte aigu. L’hospitalisation ne s’impose que dans les cas suivants : • signes d’irritation péritonéale ; • impossibilité de maintenir une hydratation orale ; • absence d’amélioration après 48–72 heures de traitement ambulatoire ; • impossibilité de surveillance ambulatoire ; • terrain fragilisé ; • signes de gravité tomodensitométriques (fuite extradigestive d’air ou de produit de contraste, abcès). Le traitement repose sur les antibiotiques actifs sur les bactéries aérobies (bacilles gram négatif et entérocoques) et anaérobies du côlon : • en ambulatoire, antibiothérapie orale de première intention associant une pénicilline A et un inhibiteur de bêta-lactamase (type amoxicilline-acide clavulanique) ou, en cas d’allergie, une fluoroquinolone (type ofloxacine) et un dérivé nitro-imidazolé (type métronidazole), pendant une durée prévisionnelle de 7 à 10 jours ; • en hospitalisation : – antibiothérapie, initialement intraveineuse ⇒ en l’absence de contre-indication aux bêtalactamines : association pénicilline A-inhibiteur de bêta-lactamase, ou association d’une céphalosporine de 3e génération (type céfotaxime ou ceftriaxone) à un nitro-imidazolé, – en cas d’allergie aux bêta-lactamines, une association fluoroquinolone-nitro-imidazolé ou une association aminoside et (nitro-imidazolé ou lincosamide), – lors du relais oral, on peut utiliser soit une pénicilline A-inhibiteur de bêta-lactamase, soit l’association fluoroquinolone et nitro-imidazolé. Un régime alimentaire sans résidu est justifié pendant l’épisode de diverticulite. 2. Diverticulite compliquée – Abcès, péritonites, fistules La prise en charge est conditionnée par l’état général du patient et par la gravité de l’infection péritonéale évaluée selon la classification de Hinchey (tableau 23.1). Tableau 23.1 Classification des infections intrapéritonéales au cours des diverticulites selon Hinchey Stade Infections intrapéritonéales Stade I Phlegmon ou abcès péricolique Stade II Abcès pelvien, abdominal ou rétropéritonéal (péritonite localisée) Stade III Péritonite généralisée purulente Stade IV Péritonite fécale Chapitre 23 - Item 284 - UE 8 P. 3/7 ABREGE D’HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE ET DE CHIRURGIE DIGESTIVE 3ème édition - Partie « Connaissances » - © par la CDU-HGE - Editions Elsevier-Masson - Septembre 2015 Toute reproduction ou traduction de l’ouvrage est interdite sans l’accord préalable de l’éditeur et de la CDU-HGE. a. Abcès Un tiers des diverticulites sigmoïdiennes se compliquent d’abcès (figure 23.3). Si abcès de petite taille ou non drainable sous scanner du fait de sa localisation, seul un traitement antibiotique intraveineux est prescrit. Si l’abcès est accessible et de taille suffisante (habituellement plus de 5 cm), son drainage par voie radiologique est indiqué. En cas d’impossibilité ou d’échec du drainage, une résection-anastomose, éventuellement protégée par une stomie d’amont, est indiquée. Figure 23.3 Abcès compliquant une sigmoïdite diverticulaire (scanographie avec lavement opaque) b. Péritonite purulente ou fécale Une résection sigmoïdienne est indiquée en un ou deux temps avec réalisation d’une stomie de protection. c. Fistules • Les fistules surviennent dans moins de 10 % des cas. • Les plus fréquentes vont vers la vessie ou le vagin (chez la femme hysterectomisée). • Les fistules colo-vésicales sont révélées le plus souvent au décours de l’accès de diverticulite par des signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, parfois pneumaturie ou fécalurie pathognomoniques) et/ou des infections urinaires polymicrobiennes récidivantes : – l’examen tomodensitométrique révèle la présence d’air dans la vessie, parfois la fuite du produit de contraste digestif dans la vessie ; – le traitement chirurgical recommandé est une résection-anastomose en un temps, la voie laparoscopique étant envisageable. • Les fistules colo-vaginales sont plus rares, provoquant des infections vaginales récidivantes et/ou l’émission de gaz/matières par le vagin. Chapitre 23 - Item 284 - UE 8 P. 4/7 ABREGE D’HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE ET DE CHIRURGIE DIGESTIVE 3ème édition - Partie « Connaissances » - © par la CDU-HGE - Editions Elsevier-Masson - Septembre 2015 Toute reproduction ou traduction de l’ouvrage est interdite sans l’accord préalable de l’éditeur et de la CDU-HGE. 3. Sténoses • Les sténoses inflammatoires sigmoïdiennes régressent habituellement sous antibiotiques. • La forme de pseudo-tumeur inflammatoire réalisant des sténoses symptomatiques (subocclusion) est parfois difficile à différencier d’un cancer par examen tomodensitométrique : – la sténose de la diverticulite sigmoïdienne est typiquement centrée, progressive, à bords réguliers, s’opposant à la sténose cancéreuse, excentrée et à bords irréguliers, se raccordant à angle aigu avec le côlon sain ; – la coloscopie au stade aigu est en général non contributive en raison du caractère non franchissable de la sténose (risque de perforation en cas de tentative de franchissement). Elle peut être réalisée à distance après refroidissement médical de la poussée et chez les sujets dont le diagnostic était douteux ou nécessitant un dépistage colique du fait de leur âge et d’antécédents personnels ou familiaux de cancers ou d’adénomes du côlon. • Plus rarement sténoses sigmoïdiennes « sèches » : – se développent à distance de poussées itératives de diverticulite ; – responsables d’une occlusion d’abord incomplète (syndrome de Kœnig), qui peut ensuite devenir complète ; – le diagnostic différentiel est celui du cancer colique, mais le scanner et la coloscopie permettent en général le diagnostic ; – l’intervention chirurgicale est indiquée avec analyse histologique de la pièce opératoire pour ne pas méconnaître un cancer associé. 4. Prise en charge thérapeutique après une diverticulite sigmoïdienne La résection élective sigmoïdienne, destinée à supprimer les risques de récidive est : • recommandée après une poussée de diverticulite avec signes de gravité tomodensitométriques (abcès, fuite extradigestive d’air et/ou de produit de contraste) ; • discutée au cas par cas dans tous les autres cas, même après plusieurs poussées et chez les personnes de moins de 50 ans (l’âge jeune augmentant le risque de récidive de la diverticulite) ; • réalisée au moins deux mois après l’épisode de diverticulite le plus récent ; • réalisée au mieux sous laparoscopie par un opérateur entraîné. Après une poussée de diverticulite : • aucune mesure médicale (régime, antiseptiques intestinaux…) n’a fait la preuve de son efficacité préventive sur le risque de poussée ultérieure ; • l’utilisation de corticoïdes et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens est déconseillée, car elle aggrave le risque de lésions infectieuses sévères si un épisode de diverticulite survient. B- Hémorragies d’origine diverticulaire 1. Caractéristiques Les hémorragies diverticulaires sont : • souvent brutales, par érosion d’artérioles du collet ou du fond du diverticule ; • la cause d’un tiers des hémorragies basses soudaines de sang rouge ; Chapitre 23 - Item 284 - UE 8 P. 5/7 ABREGE D’HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE ET DE CHIRURGIE DIGESTIVE 3ème édition - Partie « Connaissances » - © par la CDU-HGE - Editions Elsevier-Masson - Septembre 2015 Toute reproduction ou traduction de l’ouvrage est interdite sans l’accord préalable de l’éditeur et de la CDU-HGE. • indépendantes d’une poussée de diverticulite ; • cessent spontanément dans plus de 80 % des cas ; • et récidivent après un premier épisode hémorragique dans 15 % des cas et après un second épisode dans 50 %. 2. Traitement La chirurgie prophylactique se discute en cas d’épisode récidivant. En cas d’hémorragie basse abondante, le diagnostic étiologique du saignement est difficile : • une recherche d’autres causes de saignement digestif nécessite en urgence une endoscopie digestive haute et une rectoscopie ; • selon disponibilité locale du centre de prise en charge, le siège et la cause de l’hémorragie peuvent être précisés par : – une coloscopie totale en urgence, après lavage intensif du côlon par polyéthylène glycol, – un angio-scanner. La stratégie thérapeutique dépend du retentissement hémodynamique, des besoins transfusionnels (plus ou moins de 6 culots dans les 24 dernières heures) et de la disponibilité et des habitudes des équipes : • geste d’hémostase par électro-coagulation, injection adrénalinée et/ou clip au cours de la coloscopie en cas de saignement actif ; • embolisation radiologique en cas d’état hémodynamique instable ou de dépendance transfusionnelle ; • en cas d’inefficacité ou d’impossibilité de ces traitements et de nécessité de transfusions massives ou répétées une intervention chirurgicale est indiquée : – si localisation préopératoire du site hémorragique, colectomie segmentaire, – si le siège de l’hémorragie n’est pas connu, et s’il existe des diverticules coliques diffus, une colectomie totale. POINTS CLEFS • La diverticulose du côlon, très fréquente, est un état asymptomatique correspondant à la présence de diverticules acquis du côlon et ne nécessitant aucun traitement. • La diverticulite est une inflammation/infection d’origine diverticulaire. • Le diagnostic de diverticulite est en général suspecté devant des douleurs en fosse iliaque gauche accompagnées de troubles du transit, de fièvre, d’une élévation du taux sérique de la protéine C-réactive et d’une hyperleucocytose. • La tomodensitométrie abdomino-pelvienne demandée en urgence affirme le diagnostic de diverticulite (infiltration péricolique, épaississement pariétale colique et présence locale de diverticules). Elle élimine les diagnostics différentiels, cherche une complication (notamment un abcès ou une fuite extradigestive de produit de contraste ou d’air). • La diverticulite, dans sa forme habituelle, est traitée par antibiotiques pendant 7 à 10 jours. Chapitre 23 - Item 284 - UE 8 P. 6/7 ABREGE D’HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE ET DE CHIRURGIE DIGESTIVE 3ème édition - Partie « Connaissances » - © par la CDU-HGE - Editions Elsevier-Masson - Septembre 2015 Toute reproduction ou traduction de l’ouvrage est interdite sans l’accord préalable de l’éditeur et de la CDU-HGE. • En cas de diverticulite compliquée d’abcès, péritonite, ou fistule, la prise en charge est conditionnée par l’état général du patient et par la gravité de l’infection péritonéale évaluée selon la classification de Hinchey. • Un abcès accessible de plus de 5 cm doit être drainé par voie radiologique. • L’indication d’un traitement chirurgical prophylactique n’est pas systématique et se discute en fonction du terrain et de la présentation anatomique de la poussée (forme compliquée ou non et nombre de poussées). • Le traitement prophylactique chirurgical consiste en une résection sigmoïdienne emportant la charnière recto-sigmoïdienne, au mieux réalisée sous laparoscopie. Chapitre 23 - Item 284 - UE 8 P. 7/7
