Traitement chirurgical électif de la diverticulite

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Chirurgie
digestive
Traitement chirurgical électif de la diverticulite
sigmoïdienne : faut-il attendre une ou deux poussées ?
Ce qu’il faut retenir
● Après une première poussée de diverticu!
lite" environ un tiers des patients va présen!
ter dans les #$ ans une nouvelle poussée%
● Ce risque de récidive est plus élevé chez le
sujet jeune" et en cas de signes de gravité
scannographique (abcès" fuite d’air ou de
produit de contraste)%
Niveau de preuve
Þ
2
l’issue d’une poussée de diverticulite sigmoïdienne, traitée médicalement, va se poser la question du traitement chirurgical prophylactique. Aucun traitement
médical ou régime alimentaire n’a fait la preuve d’une quelconque
efficacité pour prévenir la survenue de poussées ultérieures de
diverticulite. L’impossibilité de prévoir la gravité d’une poussée
ultérieure justifie aussi cette chirurgie prophylactique.
Un débat existe quant au moment optimal pour proposer la sigmoïdectomie prophylactique : dès la guérison d’une première
crise de diverticulite, ou, à l’inverse, de manière plus classique,
après deux poussées inflammatoires ?
Plusieurs études prospectives ont recherché l’existence de critères permettant de sélectionner les patients à haut risque de récidive et donc à qui doit être proposée, dès la première poussée,
cette chirurgie prophylactique. Dans une étude portant sur des
patients suivis en moyenne 2 ans après le traitement médical de
la première poussée, 16 % des patients avec signes modérés au
scanner (épaississement de la paroi du sigmoïde, inflammation
de la graisse péricolique) avaient une évolution défavorable (réci-
Une sigmoïdectomie prophylactique doit
être proposée dès l’issue de la première
poussée chez ces sujets à risque élevé de
récidive%
● La colectomie élective peut être proposée
plus tardivement" après seulement deux
poussées" chez tous les autres patients" et
particulièrement ceux à haut risque chirur!
gical%
●
dive, douleurs persistantes, fistule vésicale) contre 48 % de ceux
montrant des lésions sévères au scanner initial (abcès, fuite d’air
et/ou de produit de contraste en extra-luminal) (p = 0,004). Dans
cette même étude, était démontré le caractère péjoratif de l’âge,
moins de 50 ans, pour lequel l’évolution ultérieure était défavorable dans 44 % des cas contre seulement 18 % pour les patients
plus âgés (p = 0,032). La même équipe a analysé l’évolution de
118 patients traités médicalement avec succès. Avec un suivi
médian de 9,5 ans, le taux de récidive de la diverticulite était de
32 % et les deux mêmes facteurs de risque de récidive étaient
notés : l’âge, moins de 50 ans (p = 0, 007) et l’existence de signe
de gravité au scanner (p = 0,003). L’association de ces deux facteurs de risque entraînait un taux de récidive de 54 % à 5 ans
contre seulement 19 % en l’absence de ces deux critères.
Enfin, quelques études, portant sur peu de patients, et rétrospectives ont rapporté d’autres facteurs de risque de mauvaise évolution à l’issue d’une poussée de diverticulite, et qui plaident pour
la réalisation d’une sigmoïdectomie prophylactique dès la première poussée. Il s’agit du sujet obèse, ou immunodéprimé,
notamment sous immunosuppresseurs, ou sous traitement corticoïde au long cours.
En conclusion, après une seule poussée de diverticulite documentée, il semble licite de proposer une sigmoïdectomie prophylactique chez les patients de moins de 50 ans, en cas de poussée
sévère au scanner, chez les sujets immunodéprimés, corticothéra-
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pie au long cours, en cas de fistule (colo-vésicale ou colo-vaginale), d’hémorragie récidivante, ou de sténose (et en cas de doute
avec un cancer) et chez tous les patients qui restent symptomatiques malgré le traitement médical.
À l’opposé, on peut continuer à proposer d’attendre deux poussées inflammatoires avant la réalisation d’une sigmoïdectomie
prophylactique chez les patients âgés de plus de 50 ans, à terrain
fragile, chez ceux qui présentent des signes modérés au scanner,
et en cas de doute diagnostique concernant la poussée de diverticulite.
R
É F É R E N C E S
Autres ? uestions non résolues
◆ Faut-il avoir les deux facteurs de gravité présents
chez un même patient (âge moins de 50 ans +
signes de gravité au scanner) ou un seul est-il suffisant pour proposer une sigmoïdectomie dès la première poussée ?
◆ La réalisation laparoscopique de la sigmoïdectomie ne modifie-t-elle pas les indications de la chirurgie prophylactique ?
1. Wong WD, Wexner SD, Lowry A, for the American Society of colon and rectal
surgeons. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis.
Supporting documentation. Dis Colon Rectum 2000 ; 43 : 289-97.
2. Chautems RC, Ambrosetti P, Ludwig A et al. Long-term follow up after first
acute episode of sigmoid diverticuloses : is surgery mandatory ? A prospective
study in 118 patients. Dis Colon Rectum 2002 ; 45 : 962-6.
Notre prochain numéro,
sera consacré à :
La stéatose
Coordination : Dr Claire Vanlemmens (Besançon)
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