Prise en charge des patients pour PMO et
publicité
Prise en charge des patients pour PMO et aspects éthiques L. Stecken Urgences-Adultes/Coordination Hospitalière Hôpital Pellegrin Plan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Historique Aspects éthiques Définitions Diagnostic Epidémiologie Contre-indications Prise en charge Evaluation des organes 1- Historique 1906 : Jaboulay greffe un rein de chèvre au pli du coude d’une femme sans succès. 1933 : Voronoy publie la première greffe rénale à partir d'un rein de cadavre. Echec immédiat. 1947 : D. Hume greffe temporairement un rein avec succès 1967: avènement des immunosuppresseurs, le 1ier cœur est greffé avec succès par C.Barnard en Afrique du Sud et le premier foie par T.Starzl à Denver 2- Aspects éthiques 07/1949 Loi Lafay : autorise le prélèvement anatomique après décès en vue de la greffe de la cornée chaque fois que la personne avait légué ses yeux à un établissement publique ou une œuvre privée 1959 L’ école neurologique parisienne (Mollaret et Goulon) décrit l’ état de mort cérébrale ouvrant ainsi le champ du prélèvement à cœur battant. L’ idée du don d'organes apparait. « Ce qui est important pour la vie est l’ encéphale » 12/1976 Loi Cavaillet : «présomption du consentement aux prélèvements après le décès» 07/1994 Loi de Bioéthique, respect du corps humain, anonymat, gratuité 08/2004 Loi de Bioéthique révisée, « respect du corps humain », sécurité sanitaire Décret d’aout 2016 en vigueur au 01/01/17 « donneur présumé », recherche du refus 2- Aspects éthiques : Pénurie de greffon • Croissante malgré augmentation du prélèvement • Plus de nouveaux inscrits sur liste d’attente 12736 que de greffes (5115) • 400 décés par an en liste • 500 sortie de liste 2- Aspects éthiques : différents points de vue Famille donneur Donneur Greffés associations société Différents types de don • Donneur décédé en état de mort encéphalique • Donneur vivant • Donneur décédé après arrêt cardiaque (DDAC) Classification Maastricht (DDAC) Catégorie 1 : arrêt cardiaque en dehors de tout contexte de prise en charge médicalisée et pour lesquelles le prélèvement d’organes ne pourra être envisagé que si la mise en œuvre de gestes de réanimation de qualité a été réalisée moins de 30’ après l’arrêt cardiaque. Catégorie 2 : arrêt cardiaque en présence de secours qualifiés, aptes à réaliser un massage cardiaque et une ventilation mécanique efficaces, mais dont la réanimation ne permettra pas une récupération hémodynamique. Catégorie 3 : Les personnes hospitalisées pour lesquelles une décision d’un arrêt des traitements est prise Catégorie 4 : Les personnes décédées en ME qui font un arrêt cardiaque irréversible au cours de la prise en charge de réanimation. 3- Définition de la mort encéphalique (ME) Destruction irréversible de l’ensemble des fonctions cérébrales chez un sujet à cœur battant. Elle est la conséquence d’un arrêt complet de la circulation cérébrale 4- Diagnostic Le diagnostic clinique de mort encéphalique 1- Absence totale de conscience et d’activité motrice Absence de toux aux bronchoaspirations Absence de réaction à la manœuvre de Pierre-Marie et Foix 2- Absence de réflexe du tronc cérébral 3- Absence de ventilation spontanée 4- Diagnostic Les réflexes du tronc cérébral Reflexe photomoteur: absence réacGvité́ aux stimulations lumineuses Reflexe cornéen: absence de mouvement palpébral lors de la stimulation de la cornée avec une compresse Reflexe oculo-vestibulaire : absence de mouvement oculaire lors de l’injection d’eau froide dans le conduit auditif Reflexe oculo-cardiaque: absence de ralentissement de la fréquence cardiaque lors de la compression des globes oculaires 4- Diagnostic L’épreuve d’apnée 1- Préoxygénation en FiO2 100% pendant 15 minutes-GDS 2- Débranchement du respirateur et oxygénation 3 L/min pendant 20 minutes-GDS 3- Vérifier l’absence de mouvements respiratoires malgré PaCO2 > 60 mmHg 4- Diagnostic Les examens paracliniques Pour attester du caractère irréversible de la destruction encéphalique il doit être recouru : • Soit à deux électroencéphalogrammes nuls et aréactifs effectués à un intervalle minimal de quatre heures, réalisés avec amplification maximale sur une durée d'enregistrement de 30 minutes et dont le résultat doit être immédiatement consigné par le médecin qui en fait l'interprétation • Soit à une angiographie objectivant l'arrêt de la circulation encéphalique et dont le résultat doit être immédiatement consigné par le radiologue qui en fait l'interprétation. 4- Diagnostic Les examens paracliniques : l’artériographie 4- Diagnostic Les examens paracliniques : l’angioscanner 5- Epidémiologie Causes de mort encéphalique 6- Les contre-indications pour tous les organes Encéphalopathie spongiforme bovine VIH VHC +/- VHB Cancer œsophage, pancréas, foie Lymphome de bas grade Cancer initialement métastatique Mélanome malin 7- Prise en charge Réanimation circulatoire : Maintien apport tissulaire en O2 • Maintien d’une pression de perfusion • Correction d’une anémie 7- Prise en charge Hémodynamique 7- Prise en charge Réanimation métabolique : glycémie Hyperglycémie fréquente liée à la décharge catécholaminergique à corriger par des apports insuliniques au mieux par voie IV pour éviter la glycosurie et la déshydratation qui en résultent Régulation thermique Hypothermie fréquente, secondaire à la vasodilatation et à la diminution de la thermogénèse (abolition du frisson) Elle doit être corrigée afin que les troubles de l’hémostase ne soient pas majorés Réanimation respiratoire But : éviter l’hypoxie tissulaire liée à : - une baisse de transport en O2 - une altération des capacités d’utilisation de l’O2 par les tissus Objectifs de la ventilation mécanique : - Maintenir l’oxygénation fiO2, PEEP PaO2 entre 80 et 100mmHg avec fiO2 minimale, PEEP min (5cmH20) - Eviter les lésions volotraumatiques VT≤8mL/kg FR pour 35<PaCO2<40mmHg Pmax<30cmH2O ou Pplat<25cmH2O Régulation hémostase Physiopathologie : En cas de lésions cérébrales, le parenchyme détruit libère de grandes quantités de thromboplastine et d’activateur du plasminogène. Il en résulte une CIVD Correction de l’hémostase - Calcium - PFC si TP<30% et/ou fibrinogène<1g/L - CUP si plaquettes<30 000/mm3 - Correction d’une hypothermie Prévention et traitement des infections Prélèvements bactériologiques systématiques Seule l’infection pulmonaire pose un réel problème. Son incidence est liée à la durée de ventilation mécanique. En cas de transplantation pulmonaire la fibroscopie bronchique avec prélèvements pulmonaires est systématique Evaluation du greffon ATCD, ECG, écho (ETT, ETO) Tropo, BNP +/- coronaro RP, Scanner, Fibro ECBC Durée de ventilation Echo, Scanner Biologie : ASAT, ALAT, GGT, PAL, Fact V +/- biopsie Tomodensitométrie Amylasémie Créat et clairance de la créat ECBU Etude du sédiment urinaire : hématurie, protéinurie Echo, Scanner Evaluation du greffon - Cornées Membranes amniotiques Os massifs Tissus mous de l’appareil locomoteur Vaisseaux Valves cardiaques Peau Déroulement Diagnostic de ME Bilan biologique et imagerie Répartition des organes Bloc opératoire Dossier CRISTAL Consulte du RNR (registre national du refus Réanimation du donneur Entretien avec la famille : Annonce de la mort Recherche du refus
