Dons d`organes

Le Prélèvement multi organes
Dr Julien ROGIER
Coordination Hospitalière
CHU Bordeaux
Problématique
► But
du prélèvement : la greffe
► Organes/tissus
► Organes : plusieurs sources possibles
► La greffe : une thérapeutique efficace
► pénurie
► TISSUS
► ORGANES
►
Sont greffés dans les
heures qui suivent le
prélèvement
►
Sont stockés dans une
banque de tissus
► Cornées
► Cœur
► Poumons
► Foie
► Reins
► Pancréas
► Intestin
► Valves
cardiaques
► Vaisseaux
► Os massif
► Peau
Différentes sources d’organes
► Donneur
cadavérique : plus de 90%
► Donneur vivant : rein +++ foie
► DDAC autorisé depuis 2005
Mastricht 1 2
Mastricht 3 +++
Donneurs cadavériques
Taux opposition
Répartition nationale du prélèvement
Profil des donneurs
Age
2009
2010
2011
2012
Aquitaine
Moyenne
d'âge
53,0
51,5
52,5
57,9
51,7
52,9
53,6
54,5
Aquitaine
Evolution âge des donneurs
Répartition internationale en 2009
Donneurs vivants
DDAC
Evolution de l’activité de
greffe
n
en France 4667 4620
5023
4580 4708
4945
20 7
12 10
73
312
72
322
397
CP - Intestin
Pancréas
Poumons
Coeurs
398
Foies
1164
1161
Reins
2976
2011
3044
2012
La greffe : une thérapeutique efficace
Exemple de la transplantation hépatique
AAmélioration de la survie la 1ère année
APeu d’amélioration ensuite
ALes enjeux actuels : amélioration de la survie à long terme
Pénurie
Stratégie pour élargir pool greffons
► Prélever
des donneurs cadavériques plus
âgés
► Augmenter la greffe donneur vivant
► Greffes dérogatoires VHB VHC
► Diminution taux refus
► Développer les programmes DDAC
► Éthique ?
Le prélèvement sur donneur
cadavérique
Loi de Bioéthique 11/07/2011
► Consentement
présumé
► Pas de consentement explicite
► Recherche inscription RNR
► Sinon abord des proches
► Peu de modifications sauf donneur vivant
► Élargissement du cercle familial/ don croisé
HISTORIQUE
► 1959-
Mollaret et Goulon évoquent l’état de
coma dépassé
► ainsi
nommé car se situant au-delà du coma
même le plus profond.
► Actuellement,
il faut parler de mort
cérébrale ou de mort encéphalique
DEFINITION
► Destruction
totale,
irrémédiable
et définitive du cerveau liée à un arrêt
de perfusion cérébrale.
Il s’en suit une nécrose ischémique irréversible
du cerveau.
EME : diagnostic clinique
-> Absence de réponses oculaires verbales et motrices aux stimuli = Glasgow 3
-> Absence de ventilation spontanée
->disparition de l’ensemble des reflexes du tronc cérébral dont la toux aux BASP
-> Test d’apnée : FiO2=1 pdt 15 mn et normocapnie
débranchement du respirateur pdt 5 à8mn
GdS -> hypercapnie sup 50mmhg sans reprise ventilation
-> Orage neuro-végétatif : tachycardie, HTA, vasoplégie, sidération myocardique
-> Polyurie (diabète insipide)
-> Hypothermie
Abolition des réflexes du tronc
►
Disparition du haut vers le bas
Photo moteur
Cornéen
Oculo-céphalique
Oculo-vestibulaire
Toux
Oculo-cardiaque
Signes cliniques
► Devant
ces signes cliniques :
Arrêt de la neurosédation +++
Et nouvel examen clinique 4h après si Propofol ou
Midazolam, beaucoup plus si Tiopenthal sodique
(dosage)
ATTENTION
► Tous
ces signes doivent être constatés
en l’absence de circonstances
confondantes
d’hypothermie < 35°
de médicaments dépresseurs du SNC
de curarisation résiduelle
d’hypoxie empêchant le test d’apnée
Maintien des grandes fonctions
► Intubation,
ventilation contrôlée,
► Réchauffement
► Remplissage
2/3glucosé
► +/-
externe,
vasculaire( ADH)+++1/3salé
vasopresseurs ( tonus sympathique)
► Correction
troubles métaboliques (hypoK HyperNa)
EXAMENS réglementaires
► Electro-encéphalogrammes
(absence de drogues et normothermie)
normothermie)
- nuls, aréactifs
- 2 tracés réalisés à 4 à 6 heures d’intervalle
en amplitude maximale (12h à 24h cf bébé)
► Angiographie
(intéressant lors des sédations aux barbituriques)
- 4 pédicules ou AngioCT
- par un neuro-radiologue
- arrêt circulatoire
Toujours après un examen clinique rigoureux ++++
Place du Doppler trans-cranien
►
►
►
Non réglementaire
Aide au diagnostic clinique avant réalisation examens réglementaires
Signes typique du Back Flow
Back Flow
Normal
Artériographie carotidienne Nle
Critères 2011 SFR
EVOLUTION
► L’état
de mort encéphalique est une période
transitoire, vers la mort par arrêt cardiaque
► Le
sujet est très instable,
► La
réanimation est difficile,
► On
est malheureusement obligé d’aller vite
Prise en charge du donneur
►
►
►
►
►
►
Difficulté d’accepter l’idée de mort encéphalique
Patient a un cœur qui bat,
le thorax se soulève régulièrement
il est chaud et rose
Prise en charge conjointe réanimation coordination
Professionnalisme
Accompagnement formalités de décès
Objectif général : maintient de l’homéostasie
► Suspicion
clinique :
1: arrêt de neuro-sédation 4h avant EEG
2: ensemble des signes cliniques RTC nég
3: test d’apnée nég
4: confirmation paraclinique
1er EEG et appel Coordination
Prélèvements sanguins sérolgies et HLA
Annonce gravité à la famille
2ème EEG rappel Coordination
Réa annonce décès – puis avec IDE coordination envisager
PMO et tissus
Agence de Biomédecine
► EFG,
France Transplant
► Ministère de la santé
► Siège central à Saint Denis, correspondant
locaux
► Gestion du RNR, listes d’attente
► Hébergement Cristal
► Lien entre coordinations et équipes greffe
Physiopathologie
Hémodynamique:
►Vasoplégie
►Hypovolémie
►Dysfonction
myocardique:
OAP neurogénique, réaction de cushing, atteinte de la précharge
►Troubles
ioniques:
Natrémie
Calcémie
►Hypothermie
► Dysfonction
hémostatique
► Dysfonction hormonale:
► Axe surrénalien, thyroïdien, ADH
Evaluation hémodynamique
►
Hypovolémie:
Test de lever de jambes
Delta down et delta PP
Échographie cardiaque
Monitorage
► électrocardioscope
;
oxymétrie de pouls ;
► cathétérisme de l’artère radiale (si possible
gauche ou au mieux aux membres supérieurs);
► voie veineuse profonde ;
► surveillance de la température centrale ;
► sondage vésical .
► Et CO2
►
Objectifs thérapeutiques
► pression
artérielle moyenne comprise entre 65
mmHg et 100 mmHg [9]
► diurèse comprise entre 1 et 1,5 ml/kg par heure
[9]
► température comprise entre 35°5 et 38° [9]
► PaO2 supérieure à 80 mmHg [9] PEEP
► hémoglobine supérieure à 7 g/dl [9]
► lactate artériel normal
► Natrémie physiologique
En pratique
Un EME est hypovolémique jusqu’à preuve du contraitre
►
►
►
►
►
Réhydratation de base: 40 ml/kg/j
Choix du soluté de remplissage
Cristalloïdes
Colloïdes
Solutés balancés
Supplémentation potassique et calcique
Compensation des pertes volume par volume
Bilans biologiques réguliers
Choix du remplissage
► Certaines
études récentes suggèrent que les
hydroxyéthylamidons de dernière génération avec un
poids moléculaire moyen et un faible degré de
substitution, à la posologie maximale de 30 ml/kg par
jour peuvent être utilisés indifféremment aux
gélatines, sans risque d’atteinte rénale
► Albumine isofundine
Prise en charge hormonale
► Hyperglycémie:
Insuline
► Desmopressine
► Vasopressine?
► Axe
surrénalien?
► Axe thyroïdien?
Prise en charge respiratoire
► Vt
7 ml/kg
► PEEP 5
► Recrutement alvéolaire
► Fibroaspiration
► Radio/scan
► GDS répétés PaO2/fiO2 sup à 300
► Réanimation dynamique
Prélevabilité
►
►
►
►
►
►
►
►
Jusqu’à un âge avancé
Bénéfice risque
Adéquation âge donneur receveur
Sécurité du receveur
Anamnèse histoire de la maladie
Prise de toxiques
Conduites à risques
Facteurs de risques cardiovasculaires
Bilan prélevabilité
►
Echographie cardiaque (diamètre ventricules syst. et télédiast.,
valves, Fe, péricarde)
Rx pulmonaire, Gds
►
Angioscanner corps entier
►
Analyse axes vasculaires , nombre état
Recherche CI prélèvements (cancer etc…)
Stéatose hépatique
Pratique encadrée
► Circulaire
n° 498 du1er Juin 1987: dépistage AC
anti-VIH chez les donneurs d’organes
► Décret n°92-174 du 25 février 1992 modifié par
le
► Décret n° 94-416 du 24 mai 1994 et par le
► Décret n°97-928 du 9 octobre 1997 relatif aux
règles de sécurité sanitaire applicables à tout
prélèvement d'éléments ou toute collecte de produits
du corps humain et à leur utilisation à des fins
thérapeutiques
► Décret
N° 2005-1618 du 21décembre 2005
Règles dérogatoires utilisations de
greffons donneurs VHB VHC+
► Arrêté
23/12/10 JO 1211/21 code santé publique
modifié le 19/09/2011
► VHB Ac antiHBS et HBC + Ag HBS- : rein foie
cœur poumon possible chez receveurs consentants
► VHB Ag HBS + : seul cœur foie et poumon en SU
► VHC + : seulement receveurs VHC + consentants
tout organe
► Dans tous les cas : PBH obligatoire avec
tissuthèque si TH et sérothèque sérum donneur
conservées pendant 10 ans
Bilan sanguin
►
Groupe sanguin + RAI (2)
►
NF Coagulation (3)
►
Ionogramme sanguin+ bilan hépatique+enzymes cardiaques
(4)
ECBU
Hémocultures x3
Syphilis (1)
Toxoplasmose (1)
Sécurité sanitaire
Bactério – Parasito
ECBU
Hémocultures x3
Syphilis (1)
Toxoplasmose (1)
Virologie
Viro (8)
- HIV1et HIV2 et AgP24
- Ac anti-HBc, Ac anti HBs, Ag HBs, ADN HBV
- Ac anti VHC, ARN HCV,
- HTLV1, Ac anti EBV, Ac antiCMV
- Sérothèque (1)
Immunologie
Immuno
Typage HLA (4)
Ganglion pour cross match
Grandes contre indications aux PMO
absence d’identité
cancers évolutifs (mélanome, hémopathie..
Tous ne sont pas des CI , référentiels
circonstances de décès inconnus
HIV rage etc
infections non contrôlées, apergilose invasive
Particularités du bloc
► Réanimation
du donneur plus qu’anesthésie
► Choix des produits
► Curarisation
► Chaine / coordination / solutés conservation
► Protocoles
► Nombres organes prélevés
► Poumon : Flolan
Conclusion
►
►
►
►
►
►
Le patient en EME est « l’oublié » de la réanimation
Concept de la réanimation des organes
L’optimisation hémodynamique est actuellement le seul
garant de la qualité des greffons
L’évaluation hémodynamique est le déterminant principal
de l’organisation du prélèvement
EQMF 003
Poursuite réanimation au bloc