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La classification de
Maastricht des donneurs
d’organes change-t-elle la
définition de la mort ?
Robin Cremer
• « Le jugement de l’homme est
tellement incertain qu’il n’arrive
pas même à définir la mort »
Pline l’Ancien
• « Rien n’est plus sur que la
mort, rien ne l’est moins que
l’heure d’icelle »
Ambroise Paré
• « Les organes vivent
ensemble et meurent
séparément »
Xavier Bichat
Définition légale
• Une personne est
déclarée morte quand
le médecin estime
qu’elle est morte
• Certificat de décès
« réelle et constante »
Avant 1960, la « mort cardiaque »
• Signes négatifs de la
vie
– arrêt du cœur
– arrêt de la respiration,
– immobilité
cadavérique
• Evènement
instantané
• Datation a retro
Affirmer la mort
récente
•
Stimulation douloureuse
•
Aiguille dans le cœur
•
•
Artériotomie radiale
La phlyctène explosive
–
•
Test à l'H²S
–
•
avec un papier qui noircit par élimination du
soufre,
Le test à l'éther
–
•
décollement cutané rempli d'air qui se rompt en
provoquant une petite explosion après
exposition d'une zone cutanée à une flamme
injection sous cutanée d'éther qui ressort par le
trou de l'aiguille si le sujet est mort.
Test à la fluorescéine d’Icard
–
non coloration des conjonctives 1/2 h après
l'injection IV
•
Depuis 1960
•
1959 «mort du système nerveux»
– Wertheimer, Jouvet et Descartes
Presse Méd 1959;67:87
•
– greffe (auxiliaire) clandestine de
rein de cadavre à Boston
•
1951, Richard Lawler
– greffe avec succès un rein de
cadavre à une femme atteinte de
polykystose. La malade survit six
mois.
•
1952 Michon, Hamburger
– Greffe d’un rein de donneur
vivant.
1959 «coma dépassé»
– Mollaret et Goulon
Rev neurol (Paris) 1959;101:3-15.
– Une révélation […] de la maîtrise
acquise en matière de
réanimation cardiorespiratoire
– Une rançon parce que la survie
dans le coma dépassé impose
des efforts croissants aux équipes
de réanimation et impose un
spectacle de plus en plus
douloureux aux familles
•
1947 David Hume
1967, Comité Ad-Hoc sur la Mort
Cérébrale (Harvard)
[…]
•
1967 Christian Barnard
– 1ère greffe cardiaque à partir d’un
donneur en mort cérébrale
JAMA 1968;205:85
• Comité Ad-Hoc sur la
Mort Cérébrale (Harvard)
– Notre objectif est de
considérer les patients
dans cet état comme des
personnes mortes
• deux finalités assumées :
– permettre de débrancher le
respirateur des patients
– faciliter les transplantations
d'organes.
Classification de Maastricht (1995)
• Classe I
– personnes qui font un arrêt cardiaque en dehors de tout contexte de
prise en charge médicalisée et pour lesquelles le prélèvement
d’organes ne pourra être envisagé que si la mise en œuvre de gestes
de réanimation de qualité a été réalisée moins de trente minutes après
l’arrêt cardiaque ».
• Classe II
– personnes qui font un arrêt cardiaque en présence de secours
qualifiés, aptes à réaliser un massage cardiaque et une ventilation
mécanique efficaces, mais dont la réanimation ne permettra pas une
récupération hémodynamique » (« unsuccesful rescussitation »).
• Classe III
– personnes pour lesquelles la mort survient dans les suites d’une
décision d’arrêt de traitements en réanimation
• Classe IV
– personnes en mort encéphalique
Transplantation Proceedings 1995; 27 : 2893-4
Maastricht IV (mort cérébrale)
• Etat du donneur lors de l’orientation vers
le prélèvement
– Mort (pas de reflexes du tronc + 2 EEG nuls
ou artériographie cérébrale éteinte)
• Etat du donneur lors du prélèvement
– Mort (« cadavre chaud »)
• Problèmes éthiques liés au prélèvement
– Respect du cadavre (vrai pour tous les
prélèvements)
Maastricht I & II (cœur arrêté)
• Etat du donneur lors de l’orientation vers le
prélèvement
– Échec de réanimation (30 min)
– Arrêt de traitements en raison de l’inutilité d’une
RCP de plus de 30 min
– concurrence avec la CEC « thérapeutique »
• Etat du donneur lors du prélèvement
– Mort par échec de réanimation
• Problèmes éthiques liés au prélèvement
– Manque de temps pour rechercher une opposition
éventuelle avant l’orientation vers le prélèvement
Maastricht III (après LAT)
• Etat du donneur lors de l’orientation vers le
prélèvement
– Patient pour lequel un arrêt des traitements a été
décidé (Leonetti) mais n’a pas été réalisé
• Etat du donneur lors du prélèvement
– Mort par arrêt des traitements
(quel délai après l’AT ?)
• Problèmes éthiques liés au prélèvement
– Antagonisme avec la démarche palliative ?
– Lieu du décès (service ou bloc)
– Et si le patient de meurt pas ?
• Quel scenario acceptable ?
A propos de trois
prélèvements Maastricht 3
NEJM 2008;359:709
Dégâts irréversibles
Prélèvement
Arrêt permanent
(RCP possible)
Arrêt cardiaque
Temps
Arrêt irréversible
(RCP inutile)
« Dead donnor rule » ?
• Faut-il garder la règle du donneur mort ?
– Ici le patient ne meurt pas à cause de son
prélèvement
– mais il meurt de son prélèvement
• Définition auto-réalisatrice de la mort ?
• Glissement vers la mort sociale ?
Syndrome de Cotard
• Délire d’immortalité
• Négation d’organe
• Dépression gravissime