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Cancer du poumon chez le sujet âgé
● M.Ch. Pailler*
vec plus de 700 000 nouveaux cas par an, le cancer bronchique primitif est un problème majeur de
santé publique à l’échelle mondiale. Premier cancer dans le monde, son incidence augmente annuellement de 1 à
5 % selon les pays. Une partie de cette augmentation est due au
vieillissement de la population. En Europe, 15,7 % de la population est âgée de plus de 65 ans et l’incidence du cancer bronchique rapportée à l’âge est de 61,1 % chez les sujets de plus de
65 ans (1). En France, les chiffres sont similaires : 15,4 % de la
population est âgée de plus de 65 ans et l’incidence du cancer
bronchique dans cette tranche d’âge est de 53,2 %. En 2030, environ 20 % de la population aura plus de 65 ans contre 8,5 % en
1950. L’espérance de vie s’accroît, actuellement elle est de 14 ans
à 70 ans, de 10 ans à 75 ans et de 6 ans à partir de 80 ans (2).
Comme le montrent ces chiffres, l’espérance de vie est suffisamment longue pour que l’on envisage, par différentes thérapeutiques adaptées à chaque cas, un allongement de la survie dans
cette population. Cependant, outre le stade de la maladie, la décision thérapeutique dans cette population devra prendre en compte
d’autres facteurs liés à l’âge qui sont l’isolement, les handicaps
associés et les revenus.
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RÉSULTATS D’UNE ENQUÊTE SUR L’ATTITUDE
DES PRATICIENS FRANÇAIS FACE À UN CANCER
DU POUMON CHEZ UN SUJET ÂGÉ
(Dr J.L. Breton, C.H. de Belfort)
Une enquête sur les attitudes thérapeutiques face à un cancer
broncho-pulmonaire chez le sujet âgé de plus de 70 ans a été
menée auprès des pneumologues membres de la Société de
Pneumologie de Langue Française en 1997. Le questionnaire
comportait six cas cliniques avec des items de réponses. Cent
quatre-vingt-dix-huit pneumologues ont répondu, 45,4 % d’entre
eux exerçaient dans un centre hospitalier général. La plupart
(91 %) ont proposé une chirurgie pour un cancer bronchique non
à petites cellules (CBNPC) de stade IB et 70,6 % une association chimio-radiothérapie séquentielle dans les stades localement avancés IIIB. Face à un CBNPC de stade IV, 60,6 % ont
proposé un traitement palliatif et seulement 24,2 % une monothérapie par vinorelbine ou gemcitabine. En cas de métastases
cérébrales, 20,7 % ont opté pour une radiothérapie cérébrale
exclusive. Face à un carcinome à petites cellules (CPC) localisé,
* Service d’oncologie médicale, hôpital Avicenne, 125, route de Stalingrad,
93009 Bobigny Cedex.
La Lettre du Cancérologue - Volume IX - no 1 - février 2000
18,7 % des médecins interrogés ont traité leurs patients par étoposide oral, 20,7 % par radiothérapie exclusive et 13,6 % par
polychimiothérapie. En présence d’un CPC diffus, la moitié
d’entre eux (47,5 %) ont donné un traitement palliatif et 30% de
l’étoposide oral en monothérapie.
Un consensus a été adopté face aux CBNPC localisés en accord
avec la littérature. En revanche, pour les CBNPC de stades IV,
en raison d’une méta-analyse comparant la chimiothérapie
aux soins palliatifs dans le CBNPC avancé et montrant un
modeste bénéfice en faveur de la chimiothérapie (3), la tendance actuelle est de traiter par monochimiothérapie ces formes
métastatiques du sujet âgé. De nombreuses études randomisées
prospectives sont en cours pour confirmer les résultats de la
méta-analyse.
Il n’existe aucun consensus dans la littérature pour le traitement
du CPC chez le sujet âgé qu’il soit localisé ou diffus. Cependant, l’étoposide oral qui était prescrite en 1997, d’après cette
enquête, ne devrait plus l’être. J.L Breton a rappelé l’inefficacité de cette monothérapie par voie orale face à une polychimiothérapie intraveineuse en termes de survie, de réponses
objectives et d’amélioration de la qualité de vie (11, 12). Récemment, V. Westeel et coll. ont traité 66 patients de plus de 65 ans
avec un CPC par une quadrithérapie associant cisplatine, doxorubicine, vincristine et étoposide toutes les 3 semaines (14). Les
patients avec un stade localisé recevaient une radiothérapie thoracique concomitante à partir du deuxième cycle. Des résultats
encourageants ont été obtenus en termes de réponses et de
médianes de survie : les taux de réponses étaient de 87 % pour
les stades diffus et 91 % pour les stades localisés, avec une
médiane de survie de 46 semaines pour les stades diffus et de
70 semaines pour les stades localisés.
TRAITEMENT CHIRURGICAL :
POSSIBILITÉS, LIMITES, DIFFICULTÉS
(Pr M. Riquet, C.H. Laënnec, Paris)
La résection chirurgicale demeure le seul traitement potentiellement curatif des formes localisées de CBNPC. Le Pr M. Riquet
a présenté les résultats d’une étude personnelle rétrospective
comprenant 1 592 patients opérés par exérèse à visée curative entre 1984 et 1996. L’âge médian était de 60,9 ans. Parmi
eux, 189 (11,9 %) avaient entre 70 et 74 ans, 117 (7,3 %) entre
75 et 79 ans, 26 (1,7 %) entre 80 et 89 ans. Le pourcentage de
sujets âgés opérés était plus élevé depuis 1990 dans cette étude
(tableau I).
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Tableau I. Patients âgés > 70 ans opérés avant et après 1990.
< 1990
> 1991
70-74 ans
10,8 %
12,9 %
75-79 ans
6,9 %
7,8 %
80-89 ans
Total
1,4 %
1,9 %
19,1 %
22,6 %
Le recours à la chirurgie n’était pas influencé par l’âge (tableau II).
Sept cent trente pneumonectomies (45,9 %) et 837 lobectomies
(52,8 %) ont été réalisées.
Tableau II. Influence de l’âge sur le type d’intervention.
Pneumonectomies
n = 730 (45,9 %)
Lobectomies
n = 837 (52,8 %)
70-74 ans
11,9 %
11,8 %
75-79 ans
7,1 %
7,6 %
80-89 ans
2,2 %
1,2 %
Il n’y avait pas de différence de répartition en fonction du stade.
En revanche, la proportion de CBNPC de type épidermoïde était
significativement plus grande par rapport aux adénocarcinomes.
La survie était influencée par l’âge (tableau III). L’analyse des
causes de décès dans cette étude a montré que chez les plus de
75 ans, 49 % étaient décédés d’un autre cancer, 47 % des suites
de leur cancer. Enfin, la mortalité postopératoire était de 15 %.
D’après la littérature, celle-ci varie de 4 à 22 % (18, 19, 20, 21,
22) et augmente avec l’âge et chez les patients opérés par pneumonectomie (22, 23).
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ciées (diabète, hypertension artérielle, chirurgie) mais celles-ci
ne sont pas spécifiques de l’âge. Dans un souci de préservation
de la qualité de vie chez le sujet âgé, la dose totale et l’étalement de dose tendent à être diminués ainsi que l’utilisation d’un
hypofractionnement voire même un arrêt du traitement en cours.
Cette attitude minimaliste a pour conséquence une diminution
du contrôle local et une augmentation du risque de complications tardives.
Cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) localement
avancé : existe–t–il une limite d’âge pour la radiothérapie
thoracique à visée curative ?
Pour répondre à cette question, T. Pignon a présenté les résultats
d’une étude rétrospective à partir des données de six essais randomisés de l’EORTC comportant 1 208 patients. Ces 1 208 patients
avaient reçu une radiothérapie thoracique curative pour un
CBNPC localement avancé ou un cancer de l’œsophage (15). Les
patients ont été séparés en six groupes en fonction de l’âge de 50
à 70 ans et plus. Le but de cette analyse était d’étudier l’influence
de l’âge sur la fréquence et la sévérité des complications aiguës
et tardives, de voir si le pronostic était significativement différent par tranche d’âge et justifiait une prise en charge différente.
La survie rapportée au siège primitif de la tumeur était identique
quelle que soit la tranche d’âge. L’incidence des toxicités tardives (dyspnée, asthénie) n’était pas différente en fonction de
l’âge sauf pour l’œsophagite retardée de grade > 2 qui était significativement plus fréquente (p = 0,01) chez les sujets les plus
âgés. La fréquence des toxicités aiguës était indépendante de
l’âge, seule la perte de poids était significativement plus importante chez le sujet plus âgé (tableau IV).
Tableau IV. Risque relatif (RR) pour les œsophagites retardées en
fonction de l’âge.
Âge (années)
Toxicités (RR)
Toxicités sévères (RR)
Tableau III. Survie en fonction de l’âge.
< 50
1,00
1,00
Survie
à 5 ans
(%)
Survie)
à 10 ans
(%)
Médiane
survie
(mois)
50-54
2,50
0,67
55-59
1.75
1.20
< 50 ans
52,8
44,6
89
60-64
1,75
1,21
50-64 ans
48,2
32,3
57
65-70
1,65
1,32
65-74 ans
42,3
23,1
43
> 70
3,45
5,31
> 74 ans
21
7,9
24
p
0,002
< 0,001
RADIOTHÉRAPIE : PEUT-ON PROPOSER
UNE RADIOTHÉRAPIE THORACIQUE À UN SUJET ÂGÉ ?
(Dr T. Pignon, C.H.U. La Timone, Marseille)
Aucune donnée de la littérature n’a montré que la radiothérapie était moins bien tolérée chez le sujet âgé. La tolérance est
liée au volume tumoral irradié, à la dose totale délivrée et à la
dose par fraction. Elle est modulée par les co-morbidités asso24
Faisabilité d’une radio-chimiothérapie concomitante dans les
CBNPC localement avancés chez le sujet âgé
B. Jeremic et coll. ont traité 58 patients avec un CBNPC localement avancé par une association radio-chimiothérapie concomitante (16). La chimiothérapie comportait un doublet carboplatine
IV 400 mg/m2 à J1 et J29 et étoposide oral 50 mg/m2 de J1 à J21
et de J29 à J49, la radiothérapie était de 51 Gy/34 fractions/
3,5 semaines (tableau V).
La Lettre du Cancérologue - Volume IX - no 1 - février 2000
Il n’existait aucune toxicité retardée de grade 2. Le taux de
réponse global était de 65 % avec 27 % de réponses complètes.
La survie médiane était de 10 mois, la survie à un an de 45 % et
la survie à 2 ans de 24 %. La fréquence des toxicités aiguës paraissait peu élevée mais le schéma d’administration de la radiothérapie était sous-optimal.
performance inférieur à 2 et 10 une baisse de la clairance à la
créatinine. K. Kubota et coll. ont comparé de façon rétrospective les taux de réponse, la toxicité et la survie de patients de
plus de 70 ans à ceux de patients plus jeunes traités par plusieurs combinaisons de chimiothérapie à base de cisplatine :
vindésine/cisplatine (VP); mitomycine/vindésine/cisplatine
(MVP) ou étoposide/cisplatine alterné avec vindésine/mitomycine (EP/VM) (5). Deux cent trois patients étaient évaluables.
La fréquence de la leuconeutropénie de grade 4 dans les bras
MVP et EP/VM chez les sujets de 70 ans et plus était significativement plus élevée que chez les patients plus jeunes
(p < 0,05). Il n’existait pas de différence en termes de toxicités
non hématologiques entre les deux groupes. En raison de la
mauvaise tolérance des polychimiothérapies, les essais en
monothérapie prédominent depuis trois ans chez le sujet âgé.
Cancer bronchique à petites cellules (CPC) localisé au thorax
Une étude rétrospective de 608 patients de moins de 80 ans,
atteints de CBNPC localisé, a mis en évidence l’intérêt pour la
survie d’une radio-chimiothérapie jusqu’à l’âge de 75 ans (17).
Cinq cent vingt patients avaient moins de 70 ans et 88 avaient
70 ans ou plus. Les taux de réponses (78 % dans le groupe < 70 ans
versus 82 % dans le groupe > 70 ans ) et les taux de survie à 5 ans
(11 % versus 8 %) étaient comparables. Il n’y avait pas de différence significative dans la fréquence des toxicités hématologiques
et non hématologiques entre les deux groupes ni de différence
d’incidence des toxicités aiguës ou tardives liées à la radiothérapie. Quel que soit le groupe d’âge, l’analyse des modalités de la
radiothérapie n’a révélé aucune tendance à réduire la taille des
faisceaux, ni la dose totale, ni les étalements de doses dans le but
de minimiser la toxicité dans les groupes de patients recevant les
plus fortes irradiations thoraciques.
Vinorelbine en monothérapie
La vinorelbine est active et bien tolérée dans le traitement du
CBNPC avancé chez le sujet âgé avec des taux de réponse de
l’ordre de 23 % (6). De plus, C. Gridelli et coll. ont montré dans
une étude randomisée qu’elle améliorait la qualité de vie et la
survie de manière significative par rapport aux soins palliatifs (7).
Cette étude devait concerner 350 patients âgés de 70 ans et plus,
avec PS < 2, avec un CBNPC avancé. La vinorelbine était prescrite à la dose de 30 mg/m2 à J1 et J8 toutes les 3 semaines pendant 6 cycles. La qualité de vie, évaluée par les questionnaires
EORTC QLQ C-30/LC13, était l’objectif principal. L’étude a été
interrompue à la suite d’une analyse intermédiaire après inclusion de 161 patients. En effet, il existait une différence significative de la survie à un an 32 % versus 14 % en faveur de la vinorelbine (p < 0,03). La médiane de survie était de 28 semaines
versus 21 semaines en faveur de la chimiothérapie.
CHIMIOTHÉRAPIE : PEUT-ON OU DOIT-ON FAIRE
DE LA CHIMIOTHÉRAPIE CHEZ LE SUJET ÂGÉ ?
Gemcitabine en monothérapie
Comme la vinorelbine, la gemcitabine est active dans le CBNPC
avancé avec des taux de réponse aux alentours de 20 % en monothérapie. F.A. Shepherd et coll. ont analysé de façon rétrospective quatre essais de phase II pour évaluer l’influence de l’âge
sur l’efficacité et la tolérance de la gemcitabine en monothérapie (8). La gemcitabine était administrée à des doses de 800 à
1 250 mg/m2/sem. pendant 3 semaines suivies d’une semaine de
repos. Les patients étaient séparés en deux groupes en fonction
de l’âge : 255 patients avaient moins de 65 ans, 105 patients plus
de 65 ans. Le taux de réponse et la survie étaient indépendants
de l’âge. Les taux de réponse étaient respectivement de 16 % et
24 % pour les sujets jeunes et âgés. La survie médiane et la survie à un an étaient identiques dans les deux groupes : 8,1 mois et
27 %, 9,1 mois et 36 % respectivement pour les sujets de moins
et de plus de 65 ans.
Tableau V. Toxicités aiguës.
Toxicités aiguës
Incidence
Hématologique grades 3 /4
22 %
Oesophagite grade 3
7%
Pneumopathie grade 3
4%
(Pr J.F. Morère, C.H.U. Avicenne,Bobigny)
Cancer bronchique non à petites cellules métastatique (CBNPC)
Chimiothérapie à base de cisplatine
L’intérêt d’une chimiothérapie pour les patients avec un CBNPC
avancé a été confirmé par la méta-analyse du NSCLC Collaborative Group comparant une chimiothérapie aux soins palliatifs et montrant un bénéfice en termes de survie en faveur de
la chimiothérapie (3). Ce bénéfice, certes faible (10 % à 1 an)
a été obtenu avec des protocoles de chimiothérapie à base de
cisplatine. Cependant, la tolérance du cisplatine est médiocre
chez le sujet âgé, en effet, sa pharmacocinétique est modifiée
dans cette population avec, en particulier, une diminution de
l’excrétion rénale. Deux études ont été choisies pour illustrer
la non-faisabilité du cisplatine chez le sujet âgé. F. Oshita et
coll. ont inclus 34 patients âgés de plus de 75 ans dans un protocole associant cisplatine 80 mg/m2 à J1 et vindésine 3 mg/m2
à J2 et J8 (4). Seuls 10 patients (29 %) étaient éligibles. Les
autres patients présentaient plusieurs critères de non-inclusion :
14 avaient une ischémie myocardique, 11 avaient un indice de
La Lettre du Cancérologue - Volume IX - no 1 - février 2000
Gemcitabine plus vinorelbine
G. Frasci a présenté à l’ECCO 99 les résultats d’une analyse intermédiaire d’une étude de phase III comparant l’intérêt d’une association gemcitabine-vinorelbine versus vinorelbine seule sur la
survie et la qualité de vie chez 103 patients âgés de 70 ans et
plus (9). Il n’existe aucune différence significative en termes de
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survie : 23 semaines pour l’association versus 18 semaines pour
la vinorelbine seule. L’analyse de la qualité de vie est en cours.
Docétaxel en monothérapie
Une étude de phase II chez le sujet âgé avec un CBNPC avancé
a été commencée aux États-Unis pour évaluer l’activité et la tolérance d’un schéma hebdomadaire à la dose de 36 mg/m2 (10).
Cancer bronchique à petites cellules (CPC) diffus
Le cancer bronchique à petites cellules (CPC) représente environs 20 % des cancers bronchiques. Les combinaisons de chimiothérapie les plus utilisées sont le CAV (cyclophosphamide,
doxorubicine, vincristine) ou l’EP (étoposide, cisplatine) ou
encore le schéma alterné des deux combinaisons CAV/EP.
Cependant, comme les sujets âgés ont été exclus de la plupart des
essais cliniques, il n’existe pas de schémas standard pour ces
patients.
Étoposide oral
Bien que l’étoposide oral ait été largement utilisé chez le sujet
âgé en première ligne métastatique jusqu’en 1996, J.F. Morère a
rappelé les résultats de deux larges essais randomisés. L’étoposide oral n’entraînait aucune amélioration mais une aggravation
de la qualité de vie, des taux de survie et de réponse objective
inférieurs aux combinaisons de chimiothérapie standard intraveineuses (11, 12). Aussi, l’étoposide oral en monothérapie ne
devrait plus être utilisé en 2000 dans le traitement du CPC diffus du sujet âgé.
Carboplatine-étoposide
L’une des alternatives à l’utilisation du cisplatine est le carboplatine. Afin d’améliorer la tolérance de celui-ci en association
avec l’étoposide à doses standard chez le sujet âgé Okamoto et
coll. (13) ont traité dans une phase II 36 patients de 70 ans,
OMS 2, avec une dose de carboplatine AUC 5 à J1 calculée selon
la formule de Calvert, plus étoposide 100 mg/m2 de J1 à J3 avec
J1 = J28. La toxicité hématologique a été marquée par une neutropénie de grades 3 et 4 chez 47 % et 44 % des patients avec une
aplasie fébrile, et une thrombopénie de grades 3 et 4 chez 41 %
et 12 % des patients avec un décès par hémoptysie.
CONCLUSION
Les progrès de la réanimation postopératoire permettent actuellement de repousser les limites de l’âge et donc de proposer des
traitements efficaces et supportables dans le cancer bronchique
dont l’incidence augmente chez les malades âgés.
Face à cette augmentation des sujets âgés et la mise à disposition
de nouveaux produits cytotoxiques autres que les sels de platine,
le développement d’une recherche clinique ciblant le sujet âgé
reste nécessaire pour faire face à la pratique oncologique future.
L’absence d’augmentation de toxicités aiguës ou retardées dues
à la radiothérapie en fonction de l’âge renforce l’idée qu’un âge
avancé n’est pas en lui-même une raison suffisante pour exclure
les patients avec un bon indice de performance des indications
de radiothérapie thoracique à visée curative.
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(D’après les communications du docteur J.L Breton, du Pr M. Riquet, du
Dr T. Pignon, et du Pr J.F. Morère, Institut Montsouris, Paris, le 18 novembre
1999).
La Lettre du Cancérologue - Volume IX - no 1 - février 2000