(+ ~2 DS) : obésité

Division Endocrinologie Diabétologie et
Obésité Pédiatrique
Complications de
l’obésité de
l’enfant
Eglantine Elowe-Gruau
26.05.2016
(3.5 DS)
40 kg/m2
BMI Courbes SSP
P99.5 % (+ ~3 DS): obésité extrême
P97 % (+ ~2 DS) : obésité
P90 % (+ ~1.3 DS): surpoids
z-score
(3.5 DS)
40 kg/m2
BMI Courbes SSP
P99.5 % (+ ~3 DS): obésité extrême
P97 % (+ ~2 DS) : obésité
P90 % (+ ~1.3 DS): surpoids
Complications liées à l’obésité
Persistance à
l'âge adulte
Cutanées
Métaboliques
cancer
Endocriniennes
Cardiovasculaires
Surmortalité
Psychosociales
Troubles
orthopédiques
Respiratoires
National Geographic Channel 2009
Persistance à l’âge adulte (1)
Poids dans l’enfance
% obèses à l’âge adulte
normal
15 %
surpoids
65 %
obèse
82 %
Juonala et al. Circulation 2005, 112:1486-93
Persistance à l’âge adulte (2)
• Hommes
BMI très élevé à l’adolescence (14-19 ans): RR 15 d’avoir un BMI > 30
à l’âge adulte ( >10 ans plus tard)
• Femmes
BMI très élevé à l’adolescence: RR 12 d’avoir un BMI > 30 à l’âge
adulte
Anders et al. Epidemiology. 2004. 15:79-84
Surmortalité liée à l’obésité
n=4857 enfants, âge initial moyen 11.3 ans
Obésité dans l’enfance fortement associée au risque de mort
prématurée (<55 ans) de cause endogène
Franks PW et al. N Engl J Med. 2010Feb.11;362(6):485–93.
Complications psycho-sociales
Troubles du
comportement
Addictions
- Tabac
- Substances
psychoactives
- Jeux, achats…
- Agitation,
opposition,
impulsivité
- Agressivité…
Troubles dépressifs
(20%)
- tristesse,
irritabilité,
isolement
- Idées suicidaires
Troubles anxieux (30%)
Troubles des conduites
alimentaires (10-50%)
- Hyperphagie boulimique,
compulsions
- Night eating syndrome
- Phobie sociale
- Angoisse de
séparation
- TOC, attaques
de panique…
Golay et al. Diabete metab. 2001
Sudres et al. Neuropsychiatrie de l’enfance et adolescence. 2013
Complications cardio-vasculaires
• Hypertension artérielle (HTA)
• Athérosclérose et accidents vasculaires
Risque de maladie cardiovasculaire en fonction de
l’évolution du BMI
Trouble cardiovasculaire
N= 37 674 hommes
BMI à
l’adolescence
BMI à l’âge adulte
Tirosh A, et al. N Engl J Med. 2011 .
Hypertension artérielle chez l’enfant obèse (1)
 Prévalence 11 à 30%
 Définition:
TA normale < P90
Etat pré-HTA : P90-95
HTA stade I: P95-99
HTA stade II: > P99
2 mesures au moins
Bonnes conditions
Brassard adapté
Consultation
spécialisée
Remler : Mesure
ambulatoire TA sur 24h
Pediatrics 2004;114:555
Hypertension artérielle (2)
 Clinique:
Asymptomatique+++
Céphalées, épistaxis,
palpitations, nausées,
vomissements, douleurs
abdominales, vertiges,
scotomes,
bourdonnements d’oreille.
 Traitement
Diminution du BMI
Activité physique (>20 minutes 3x/sem)
Restriction sodée(< 2.5 g/jour si possible)
Arrêt du tabac
+/- IEC (↑sensibilité insuline, protection rénale)
+/- inhibiteurs calciques (2ème intention)
 diurétiques et beta bloquants (rarement utilisés)
Pediatrics 2004;114:555
Complications respiratoires
Apnées obstructives du sommeil
Asthme
Déconditionnement à l’effort
Complications respiratoires
Apnées obstructives du sommeil
• 25% des enfants obèses (vs 2% des enfants non-obèses)
• Corrélation avec BMI et degré d’hypertrophie amygdalienne
• Retentissement sur activité diurne, concentration, comportement
• Traitement: ↓BMI, amygdalectomie, VNI
Centre du sommeil
(polysomnographie)
+
ORL
+
pneumologie
Wing et al. Arch Dis Child. 2003
Complications respiratoires
Asthme
• Fréquence: étude sur 3792 enfants, 7-18 ans
- RR chez enfants en surpoids non-allergiques: 1.52, 95% IC (1.14,
2.03)
- RR enfants obèses non-allergiques: 1.77, 95% IC (1.08, 2.36)
- Corrélation plus marquée chez la fille
• Prise en charge:
• Evaluation pneumologique
• +/- tests allergologiques
• Traitement en cas de crise
• +/- traitement de fond
Corticoïdes
Gilliland et al. Am J of Epidemiology. 2015
Troubles orthopédiques
 ↑ risque de trauma des MI avec ↑ du BMI (fracture, entorse..)
 Epiphysiolyse de la tête fémorale (gonalgies, coxalgies..)
 Douleurs musculo-squelettiques (61% vs 9%)
 Ostéochondrite (hanche, genou, rotule, talus)
 Arthrose précoce
 Morphotype: pieds plats varus, genu varum
 Avis orthopédique
Prévention: APA/physiothérapie
• Piscine, cycling, stair steppers
• Exercices au sol
• Importance échauffement et étirements – warm-up/cool down
• Utilité des attelles (genou – cheville)
Complications métaboliques
Dyslipidémie
Stéatose hépatique
Résistance à l’insuline / DT2
Syndrome métabolique
Adipocyte
Adipocyte
dysfonctionnel
Stress oxydatif
ECM
Hypoxie cellulaire
Diminution de la flexibilité métabolique
Sécrétion altérée des adipokines
Angiotensine
Inflammation chronique
TNFα
Leptine
Œstrogène
Insuline/IGF-1
HGF
IL6
Lipotoxicité
Dyslipidémie
VEGF
Résistance à l’insuline locale et systémique
ECM
Effet multiplié si associé à une
dysfonction du tissu intra abdominal
Prolifération
cellulaire
AntiApoptose
ECM= matrice extracellulaire
Survie
cellulaire
Critères définition prédiabète - diabète
Normal
Prédiabète
Diabète
Glycémie à jeun
(mmol/L)
≤ 5.5
5.6 – 6.9
≥ 7.0
(4)
2-h glycémie au HGPO/OGTT
(mmol/L)
≤ 7.7
7.8 – 11.0
≥11.1
HbA1c
(%)
≤ 5.6
5.7 – 6.4
≥ 6.5
Autre
Le syndrome métabolique
Signes classiques (polyurie,
polydipsie, fatigue)
Et glycémie random
≥11.1 mmol/L
(6)
Critères définition syndrome métabolique
Le diagnostic requière la présence d’une obésité centrale et deux autres facteurs
Groupe âge (ans)
Tour de taille
Triglycérides
(mmol/L)
Cholestérol-HDL
(mmol/L)
Tension artérielle
(mmHg)
Glycémie à jeun
(mmol/L)
6 ≤ 10
≥ P90 (2)
10 ≤ 16
≥ P90 (2)
≥ 1.7
≤ 1.03
≥ 94 cm ♂
≥ 80 cm ♀
≥ 1.7 ou
traitement
spécifique en
cours
≤ 1.03 (homme)
≤ 1.29 (femme) ou
traitement
spécifique en
cours
TA syst. ≥ 130 ou
TA dias. ≥ 85
TA syst. ≥ 130 ou
TA dias. ≥ 85 ou
Traitement
spécifique en
cours
≥ 5.6 ou
diabète type 2
≥ 5.6 ou
diabète type 2
>16
Zimmer et al. Pediatrics 2007
Tour de taille
mi-distance entre le bord inférieur de la dernière côte palpable et le bord
supérieur de la crête iliaque (WHO, 2008b).
Ratio tour de taille / taille ≥ 0.5 !!
http://www.drsharma.ca/wp-content/uploads/sharma-obesity-waist-circumference.jpg
Dyslipidémie
 Définition:
Chol. tot > 5.2 mM
LDL > 3.4 mM
HDL < 0.91 mM
TG > 1.5 mM
AHA, 2003
Stéatose hépatique (NAFLD)
 Fréquence: dans les pays industrialisés,
• NAFLD: 3 à 10% des enfants et adolescents
• > si obèses (80% dans certaines ethnies)
 Hépatomégalie: environ 50% des cas
 Dépistage: ALAT + échographie abdominale
↑ gamma-GT: fibrose avancée?
 Biopsie hépatique: pas de consensus.
• Doute diagnostique
• Suspicion de maladie hépatique
 Thérapeutique: non-spécifique
• ↓ du BMI et activité physique+++
• Probiotiques? omega-3? Metformine?
Antioxydants?
• Chez l’enfant, vitamine E associée à une
amélioration des tests hépatiques.
SSGHNP. 2014
Troubles de la tolérance glucidique
Prévalence du DT2 dans le monde
Sinha R et al. The New England journal of medicine. 2002
Troubles de la tolérance glucidique: définitions
•
Résistance à l’insuline (IR): pas de norme consensuelle. HOMA-IR ≥ 2.7
•
“Pré-diabète”:
•
•
Hyperglycémie à jeun: glycémie à jeun entre 5.6 et 6.9 mM
•
Intolérance au glucose: glycémie T120 entre 7.8 et 11.1 mM (OGTT)
DT2:
•
Glycémie à jeun ≥ 7.0 mM
•
et/ou glycémie T120≥ 11.1mM
•
et/ou glycémie random ≥ 11.1 mM en présence de signes cliniques typiques
American Diabetes A. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes care. Jan 2015.
Résistance à l’insuline: comment l’évaluer?
I.
Clamp hyper-insulinémique eu-glycémique
II. Test Oral de la Tolérance au Glucose (OGTT)
III. Insuline à jeun
IV. HOMA
Levy-Marchal C, Arslanian S, et al. . J Clin Endocrinol Metab. 2010
Résistance à l’insuline: comment l’évaluer?
I.
Clamp hyper-insulinémique eu-glycémique
II. Test Oral de la Tolérance au Glucose (OGTT)
III. Insuline à jeun
IV. HOMA
Levy-Marchal C, Arslanian S, et al. . J Clin Endocrinol Metab. 2010
Résistance à l’insuline: conséquences
•Hyperinsulinémie
•Grande taille, prise de poids
•Acanthosis nigricans
•Diabète type 2/prédiabète
•Dyslipidémie
•Stéatose hépatique
•Dysfonction ovarienne
Hyperandrogénie
Oligoménorrhée
Semple RK et al. Endocrine Reviews, 2011
DT2: dépistage chez l’enfant obèse
•
Age ≥ 10 ans (ou début de puberté si celle-ci survient plus tôt)
•
En présence de ≥ 2 FDR suivants:

DT2 chez apparenté(s) du 1er ou 2e degré

Ethnie à risque

Signes de résistance à l’insuline ou conditions associées
(acanthosis nigricans, HTA, dyslipidémie,
PCOS, ancien
RCIU)

Diabète gestationnel maternel
American Diabetes A. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes care. 2015.
Comment dépister ?
Glycémie et
insulinémie à
jeun
OGTT
Place de
l’HbA1C ?
Buse et al. HEALTHY Study Group. 2015
Etude DEDOP
n=148
Median age (range), years
Female / male (%)
Tanner 1 / Tanner 2-5 (%)
Median BMI Z-Score, (range), SDS
High-risk ethnicity (%)
T2D in 1̊ / 2̊ relative (%)
High-risk group per ADA (%)
High blood pressure (%)
Dyslipidemia (%)
HbA1C (%)
11.9 (3.2-18.7)
53/47
37/63
2.92 (2.0-12.9)
24 (n=35)
26 (n=38)
34 (n=51)
8 (n=12)
24 (n=35)
5.3 (5.0-5.9)
Résultats DEDOP: dépistage selon OGTTT
Intérêt de l’OGTT vs. Glycémie à jeun seule
GAJ seule
Résultats de l’OGTT et groupe à risque selon la ADA
Intérêt de l’HbA1C
Parmi les 7% de patients avec HbA1C pathologique (>5.7%)
Mauvaise corrélation
de l’HbA1C avec
diagnostic à l’OGTT
Prise en charge DT2
Suivi trimestriel
0
ans
?
Mode de vie
Intervention
Intolérance au
glucose
Mode de vie
Metformine +
Metformine
insuline basale
Diabète
HbA1c > 7
FPG ≥ 7
Insulino-thérapie
intensifiée
+ Metformine
HbA1c > 7
FPG ≥ 7
Insulino-thérapie
intensifiée
+ thérapie orale
combinée
HbA1c > 7
FPG ≥ 7
Hannon et al. Diabetes Care. 2006
Évaluation
primaire
Evaluation clinique et paraclinique
Facteurs de risque
Examen clinique dirigé
Anamnèse familiale:
Diabète familial type 2
Hypercholestérolémie
Hypertension artérielle
Ethnicité africaine,
asiatique, mexicaine
Anamnèse personnelle
RCIU
Troubles pubertaires
Médicaments
Troubles du sommeil
Tour de taille, taille, envergure, vitesse de croissance,
TA, FCard, FResp,
Obésité généralisée/abdominale/ proximale
Acanthosis nigricans, puberté
Signe d’endocrinopathie
Organomégalie
Bilan métabolique « de base » à jeun:
Glucose, cholestérol totale, -LDL- et -HDL, triglycerides, ALAT, TSH
OGTT dès l’âge de 10 ans si facteur de risque
Evolution rapide
Signes d’alarme. Étiologie. Comorbidité
Signes d’hypertension intracrânienne
Signe d’insuffisance cardio-pulmonaire
Retard de croissance inadéquat ou vitesse de croissance < 4 cm/année
Trouble neurologique
Retard développemental, trouble neurologique, hypotonie
Dysmorphisme (obésité sévère, troubles des yeux, facies, microcéphalie, trouble squelettique, surdité, malformation rénale)
Signe d’hypothyroïdie, signe d’hypercorticisme, signe de trouble phosphocalcique
Hypogonadisme
Hypertension artérielle
Apnées du sommeil
Polyurie Polydipsie
Puberté avancée ou retardée
Hirsutisme, signe de PCOS
Trouble psychologique
MH 2012
Complications endocriniennes
• puberté précoce/tardive
• Pubarche précoce
• Gynécomastie
• Syndrome des ovaires polykystiques (PCOS)
• Hyperandrogénie
• Infertilité
Troubles pubertaires / pubarche précoce
• Puberté précoce:
• plutôt chez la fille (seins < 8 ans)
• Centrale idiopathique
• Retard pubertaire:
• plutôt chez le garçon (testicules prépubères > 14 ans)
• Pubarche précoce:
• pilosité pubienne <8 ans chez la fille et < 9 ans chez le garçon
• AO, Androgènes, 17 OHP (hyperplasie congénitale surrénales)
 Avis endocrinologique
Hyperandrogénie
-Acné
-Hirsutisme (score de F-G)
-Alopécie
-Modification de la voix
 Avis spécialisé
Hirsutisme si score >8
Eliminer une cause surrénalienne ou tumorale
PCOS est l’étiologie dans 80 % des cas
Syndrome des ovaires polykystiques (PCOS)
 Pathologie endocrinienne la plus fréquente
chez les femmes en âge de procréer,
prévalence entre 8.5 et 12%.
Parmi elles, 30 à 80% sont obèses.
 Lien avec l’obésité: cause et conséquence
↑ obésité abdominale (effet des androgènes sur
la répartition des graisses)
Hyperinsulinémie majore l’hyperandrogénie
(↑ sécrétion par les cellules thécales et ↓ SHBG)
PCOS (2)
NIH
(National Institute Health)
1990
Conférence de consensus de
Rotterdam
2003
AES
(Androgen Excess Society)
2006
Les 2 critères sont exigés:
2 critères sur 3 exigés:
Les 2 critères sont exigés:
1) Oligoménorrhée (< 9
cycles/an) ou aménorrhée
1) Oligo-/ aménorrhée
1) Hyperandrogénie : clinique
et/ou biologique
2) Hyperandrogénie clinique
et/ou biologique
2) Hyperandrogénie clinique
et/ou biologique
3) Aspect évocateur à
l’échographie pelvienne
Exclusion de toute autre cause Exclusion de toute autre cause
d’hyperandrogénie
d’hyperandrogénie
2) Dysfonction ovarienne :
- oligoménorrhée ou
aménorrhée
- et/ou aspect évocateur à
l'échographie pelvienne
Exclusion de toute autre cause
d’hyperandrogénie
PCOS et adolescence:
• Large recoupement entre PCOS et puberté physiologique (acné, troubles du cycle)
• Difficultés à définir les normes biochimiques des androgènes
• Echographie pelvienne par voie endovaginale souvent non réalisable => perte de sensibilité
PCOS: critères échographiques
• Au moins 12 follicules de 2-9 mm de diamètre par ovaire
• et/ou un ovaire dont le volume est >10 ml
Aspect échographique de PCOS, Balen et al, 2003
PCOS au sein de la DEDOP
Prévalence du PCOS dans la
population étudiée
PCOS
Hyperandrogénie idiopathique
Aspect échographique évocateur d'ovaires polykystiques
PCOS parmi les patientes obèses:
43% selon l’AES
vs 10% dans la population générale
oligoménorrhée isolée
obèse sans critère PCOS
Risque métabolique
5%
10%
9%
43%
33%
N=21
Atteintes cutanées
Acanthosis
Nigricans
Mycoses des plis
Acné
Vergetures
Hirsutisme
Cancer et obésité
 ↑ Risque global de cancer
et de cancers spécifiques.
 Rôles:
 IGF1
 Insuline
 Oestradiol
http://www.e-cancer.fr
Gasco et al. European Journal of Cancer Prevention. 2004
Intervenants
…
Pédiatre /
Med famille
Psychologue
Chirurgien
Psychiatre
Orthopédiste
Diététique
Obésité
Cardiologue
Sociologue
ORL /
Pneumologue
Activité
physique
Gastroentérologue
Endocrinologue/
Diabétologue
Merci de votre attention