modèle d`ordonnance

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Modèle
Annexe 3 :
FORMULAIRE DE PRESCRIPTION DES ANALYSES DE LABORATOIRE (PHARMACIENS COMMUNAUTAIRES)
Coordonnées complètes de la pharmacie (obligatoire)
Nom du patient
Prénom
Numéro d’assurance maladie (obligatoire)
Adresse
 Routine
 Stat
No de téléphone

Alanine transaminase (ALT)

Créatinine kinase (CK)

Créatinine sérique
Électrolytes (veuillez cocher le ou les électrolytes désirés)
 sodium  chlore  potassium  magnésium  phosphore

Formule sanguine complète (FSC)


Glycémie à jeun (à jeun au moins 8 heures avant le test)
Glycémie _____________ (préciser l’heure désirée)

Hémoglobine glyquée (HbA1c)

Profil lipidique (Cholestérol, Triglycérides, HDL, LDL)
(à jeun 12 heures et 3 jours sans alcool avant le test)

 calcium
RNI (temps de prothrombine – PT)
Nom de l’anticoagulant reçu : _______________________________________________

TSH (hormone thyréotrope - fonction thyroïdienne)
Médication : ____________________________________________________________

Dosage de médicament* - Nom du médicament : ___________________________________
Date et heure pré-dose : ____________________________________________________
*SVP ne pas prendre le médicament qui correspond à ce test juste avant votre prise de sang
Signature du pharmacien
Ministère de la Santé et des Services sociaux
No permis
Date
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