Formulaire de Prescription Analyses Laboratoire - Pharmaciens

Nouvelles activités des pharmaciens Modèle
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Annexe 3 :
FORMULAIRE DE PRESCRIPTION DES ANALYSES DE LABORATOIRE (PHARMACIENS COMMUNAUTAIRES)
Coordonnées complètes de la pharmacie (obligatoire)
Nom du patient
Prénom
Numéro d’assurance maladie (obligatoire)
Adresse
 Routine
 Stat
No de téléphone
Alanine transaminase (ALT)
Créatinine kinase (CK)
Créatinine sérique
Électrolytes (veuillez cocher le ou les électrolytes désirés)
 sodium  chlore  potassium  magnésium  phosphore  calcium
Formule sanguine complète (FSC)
Glycémie à jeun (à jeun au moins 8 heures avant le test)
Glycémie _____________ (préciser l’heure désirée)
Hémoglobine glyquée (HbA1c)
Profil lipidique (Cholestérol, Triglycérides, HDL, LDL)
(à jeun 12 heures et 3 jours sans alcool avant le test)
RNI (temps de prothrombine – PT)
Nom de l’anticoagulant reçu : _______________________________________________
TSH (hormone thyréotrope - fonction thyroïdienne)
Médication : ____________________________________________________________
Dosage de médicament* - Nom du médicament : ___________________________________
Date et heure pré-dose : ____________________________________________________
*SVP ne pas prendre le médicament qui correspond à ce test juste avant votre prise de sang
Signature du pharmacien
No permis
Date