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Management des soins
P
Le concept pragmatique “d’hôpital-
entreprise” est fréquemment utilisé pour
définir le monde hospitalier. La notion
de marché de la santé et les différentes
dénominations allouées aux patients ne sont
pas dénuées de connotations financières.
Dès lors, on peut s’interroger sur l’impact de
cette évolution sur le quotidien des soignants.
Le concept hôpital-
entreprise et
ses conséquences
Afin de mieux comprendre le
concept de l’hôpital-entreprise et
ses impacts sur les soignants, il
a été important de conduitre une
étude auprès d’infirmières d’un
Centre hospitalier universitaire.
Les résultats sont éloquents:
stress, épuisement professionnel,
augmentation des soins tech-
niques au détriment des soins
relationnels semblent être l’apa-
nage de l’hôpital-entreprise.
HÔPITAL-ENTREPRISE
ET SOIGNANTS
Lorsque l’on interroge, au travers
d’entretiens, le personnel infir-
mier sur ses représentations de
l’hôpital-entreprise, les termes
“rentabilité”, “économie”, “ren-
dement” et “efficacité” se déga-
gent. Ces mots-clefs, vécus
comme négatifs par les profes-
sionnels, peuvent être regroupés
selon des notions financières et
d’efficience dans la réalisation
des soins. À l’aide de focus-
groups (méthode de recherche
qualitative basée sur des entre-
tiens de groupes), le concept
pragmatique d’hôpital-entreprise
a été davantage investigué. Il
s’avère que ce dernier impacte
de façon importante les sphères
professionnelles mais également
personnelles des professionnels
paramédicaux.
Sphère professionnelle
Augmentation
du rythme de travail
Sur le plan professionnel, on
retrouve une augmentation du
rythme de travail. Cette notion
18 ObjectifSOINS &MANAGEMENT - N° 245 - Avril 2016
Sylvain Rollot
Cadre de santé, master
en management et formation,
unité de psychiatrie générale et unité
de sismothérapie, Centre hospitalier
La Chartreuse, Dijon (Côte-d’Or)
DR
© Espaceinfirmier.fr, Initiatives Santé 2016

Management des soins
est très souvent associée au
besoin de réaliser de nombreux
actes de soins. Faudrait-il ici voir
un effet négatif de la T2A (tarifi-
cation à l’activité)? Il y a fort à
parier que, dans un contexte éco-
nomique hospitalier difficile, l’ac-
cent soit mis sur le soin technique,
le seul pour le moment à être
rémunéré par un budget basé
sur la tarification à l’acte, ce qui
peut, à terme, être préjudiciable.
En ce sens, une seconde modifi-
cation induite par l’émergence
de l’hôpital-entreprise semble
être l’augmentation des soins
techniques au détriment des
soins relationnels. Une étude
réalisée par le Centre d’études
de l’emploi, en janvier 2014, vient
confirmer cette observation: « La
pression sur les rythmes va de
pair avec des reconfigurations
du travail infirmier, qui donnent
la priorité aux tâches techniques
au détriment des tâches rela-
tionnelles et d’écoute. »(1)
Ce constat, établi par les profes-
sionnels, renvoie à la différence
entre les rôles prescrits et auto-
nomes. Les soins sur prescription
médicale sont valorisés par la
T2A. Les soins relationnels, du
rôle propre infirmier, sont la par-
tie “invisible” de la prise en
charge, en ce sens où ils n’in-
fluent pas sur les arrêtés de ver-
sement. Ainsi, sous l’égide de la
finance, les infirmières n’auraient
plus le temps de prendre en
compte les souhaits des patients.
La rentabilité et/ou la recherche
d’équilibre financier pousseraient
les soignants à changer réguliè-
rement de chambre les per-
sonnes hospitalisées et à hâter
leur sortie des structures de
soins. Cette accélération de la
cadence de travail, corrélée à
une augmentation des soins
somatiques, inciteraient les pro-
fessionnels de santé à prendre
en charge techniquement les
patients sans tenir compte de
leur dimension holistique. Un
parallèle entre les chaînes de
production de l’industrie et la
prise en soins des personnes
hospitalisées semble transparaî-
tre dans le discours de ces soi-
gnants qui le déplorent.
Face à ce qui paraît-être une dif-
ficulté majeure pour ces profes-
sionnels de terrain, il serait inté-
ressant de savoir pourquoi ils
exécutent ainsi leur travail alors
que ce dernier s’oppose à leurs
valeurs. Sont-ils contraints de
s’exécuter ou se soumettent-ils
sans mot-dire? La profession
infirmière défend-elle suffisam-
ment son rôle propre?
Pour autant, cette évolution de
la cadence de travail dans la
vie professionnelle n’est-elle pas
à mettre en corrélation ou à
ponctuer avec une certaine
métamorphose sociétale? En
effet, le rapport au temps a évo-
lué au sein du monde contem-
porain. N’entendons-nous pas
quotidiennement dire « je n’ai
plus une minute à moi », « que
le temps passe vite », « le temps,
c’est de l’argent »?
Manque de personnel
Pour certains des professionnels
de santé interrogés, un sentiment
de manque de personnel est éga-
lement énoncé. Cette donnée
semble en contradiction avec les
chiffres de la littérature. Effecti-
vement, d’après un rapport de
2009 du ministère de la Santé,
l’effectif infirmier a connu une
augmentation de 29% entre
1999 et 2007.
Reste à savoir si ces soignants
ont incorporé des unités de soins
existantes ou de nouvelles struc-
tures. S’ils ont rejoint des unités
de soins déjà existantes, il serait
alors intéressant de s’attarder
sur l’évolution du taux d’absen-
téisme au sein des hôpitaux. Une
étude rétrospective sur les dix
dernières années permettrait de
vérifier ou non les informations
reccueillies relatives au manque
de personnel. Si une augmenta-
tion du nombre d’arrêts maladie
(non remplacés) est constatée,
elle pourrait, du moins en partie,
expliquer l’augmentation des
cadences de travail des soignants
et de la même façon, le déséqui-
libre entre soins techniques et
approche relationnelle.
Perte d’autonomie
dans le rôle infirmier
D’autres professionnels déplorent
le fait que l’hôpital-entreprise
induise une perte d’autonomie
des infirmières. Cela traduit-il
une modification du management
prodigué au sein des hôpitaux
ces dix dernières années? Est-
ce un pas de plus effectué par le
secteur public en direction du
monde de l’entreprise privée?
Management évolutif
qui affecte les patients
Dans une recherche d’équilibre
budgétaire et d’assainissement
des comptes publics, l’hôpital fait
NOTES
(1) Gheorghiu Mihaï Dinu,
Moatty Frédéric. “L’emploi
et le travail hospitaliers
à l’épreuve des réformes”
[en ligne]. Connaissance de
l’emploi, janvier 2014, n°109,
p.1-4. Disponible via le lien
raccourci bit.ly/21UsFUe.
ObjectifSOINS &MANAGEMENT - N° 245 - Avril 2016 19
“Certains
professionnels
déplorent que
l’hôpital-entreprise
induise une perte
d’autonomie
des infirmières”
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évoluer son mode de manage-
ment. Bien que ne cherchant pas
à dégager des bénéfices, il s’ins-
pire des outils du secteur privé
ayant fait leurs preuves en
matière d’économie pour réécrire
sa gouvernance. Par cette nou-
velle approche managériale, les
hôpitaux affichent une volonté
de performance. Cette évolution
managériale n’est pas dénuée
d’impacts sur les patients. L’hy-
pothèse avancée ici traduit com-
ment, par le “nouveau manage-
ment public” (New Public
Management)(2), les établisse-
ments de santé cherchent à faire
des économies, en réduisant, par
exemple, les frais d’hôtellerie et
de restauration.
D’après les professionnels, les
personnes hospitalisées ressen-
tent, au travers de leur prise en
charge, l’aspect économique qui
incombe aux soignants et le
déplorent. Avec ces données, il
serait intéressant d’étudier les
résultats obtenus par les ques-
tionnaires de satisfaction remplis
par les patients au sein de cet
établissement. Ce qui permettrait
de vérifier ou non le ressenti
des soignants.
Personnel en souffrance
Quoi qu’il en soit, la notion d’hô-
pital-entreprise semble avoir des
conséquences importantes sur
le personnel infirmier qui souffre
de cette nouvelle organisation
de travail. Face à ces difficultés,
certains paramédicaux souhai-
tent changer de service ou de
métier, et ce, à une échéance
relativement courte, ce qui
impacte nécessairement la ges-
tion des compétences infirmières.
Difficile équilibre
Les soignants évoquent ensuite
leur difficulté à trouver un équi-
libre entre les valeurs soignantes
qu’ils véhiculent et le travail
demandé, ce qui est également
source de stress.
Sphère personnelle
Au cours de cette étude, il s’est
également avéré que la notion
d’hôpital-entreprise impacte la
sphère personnelle des soignants.
Organisation personnelle
à adapter
Une des premières difficultés
que l’hôpital-entreprise fait peser
sur la sphère personnelle des
soignants semble être le plan-
ning de travail: « Je pense que
l’on ne passe pas une semaine
sans nous demander de changer
d’horaires » ; « La vie person-
nelle, on la met un peu de
côté »... Une personne explique
également que les changements
de planning ainsi que l’augmen-
tation de la charge de travail
peuvent être un frein à la vie
sentimentale, conduisant parfois
au divorce et au célibat.
Risques physiques et psychiques
En parallèle, certains infirmiers
affirment que l’hôpital-entreprise
est source de fatigue ou d’épui-
sement physique et/ou psychique.
En effet, l’augmentation de la
charge de travail et des soins
techniques semble générer une
fatigue intense sur le personnel
soignant qui, lors de ses repos,
peine à récupérer et donc à s’épa-
nouir dans des activités de loisirs.
Pour ces personnes, l’hôpital (leur
lieu de travail) est aujourd’hui
une source de stress importante.
Ce constat va dans le sens de
l’enquête de l’Institut national de
recherche et de sécurité sur le
stress au travail.
En Europe, plus d’un salarié sur
cinq souffre de troubles de santé
qui sont liés à ce phénomène
psychologique.
Valeurs de travail altérées,
motivation en berne
Face à ces répercussions sur
leur vie personnelle, les soi-
gnants relatent un élément
important. Ils font ainsi état
d’une diminution de leur moti-
vation dans l’exercice de leur
fonction. Cette diminution de la
motivation s’accompagne pour
certains d’une modification de
leurs valeurs ou d’un conflit
entre les valeurs et les pratiques
professionnelles.
Par exemple, un soignant qui
n’accepte pas de devoir limiter
l’approche relationnelle qu’il sou-
haite avoir avec un patient peut
ne plus ressentir sa conduite
comme estimable. Dans ce cas,
plusieurs possibilités s’offrent à
lui. Il peut soit modifier sa
conception du soin, c’est-à-dire
remettre en cause certaines de
ses valeurs et, dans ce cas, tenter
de retrouver un certain équilibre
entre sa pratique et sa façon
d’être et d’agir; soit il ne parvient
pas à trouver ce point d’équilibre
et verra sa motivation décliner
à une échéance plus ou moins
longue. Enfin, à un stade avancé,
les conflits entre valeurs et pra-
Le concept hôpital-entreprise et ses conséquences
NOTES
(2) Né dans les années 1970,
ce concept annule toute
différence de nature entre
gestion publique et gestion
privée. Ainsi, une approche
pragmatique des problèmes
et un meilleur partage des
rôles sont prônés dans le but
d’améliorer le rapport
coût/efficacité.
20 ObjectifSOINS &MANAGEMENT - N° 245 - Avril 2016
“Les conflits entre valeurs
et pratiques, travail et vie
personnelle peuvent être source
de risques psycho-sociaux”
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Management des soins
tiques, travail et vie personnelle
peuvent être source de risques
psycho-sociaux.
LES BONS CÔTÉS DE
L’HÔPITAL-ENTREPRISE
Si la notion d’hôpital-entreprise
semble être vécue négativement
par les professionnels, certains
ont tout de même trouvé un
impact positif de ce concept sur
leur quotidien: l’augmentation
de la qualité des soins.
La qualité des soins
renforcée
Cela peut paraître, en premier
lieu, contradictoire avec leurs
dires précédents. Les soignants
déplorent effectivement l’ap-
proche du patient qui leur est
aujourd’hui imposée. Ils regrettent
que le soin relationnel soit devenu
un luxe. D’où émerge alors cette
disparité dans le discours qui tra-
duit, d’une part, la diminution et,
de l’autre, l’émergence de la qua-
lité des soins.
Un soin vs des soins?
Il faut ici s’interroger sur la dif-
férence qu’il existe entre la qua-
lité du soin et la qualité des
soins. Les soignants aimeraient
une qualité du soin, c’est-à-dire
un soin individualisé, centré sur
la personne soignée, en tenant
compte de ses souhaits et de
ses difficultés. En parallèle, les
managers privilégient la qualité
des soins, c’est-à-dire limiter les
effets secondaires des traite-
ments, diminuer les risques liés
à une intervention chirurgicale,
éviter les infections nosoco-
miales... Cette vision plus “méta”
des soins se centre davantage
sur la santé publique ou du public
accueilli que sur l’état de santé
de l’individu en tant que per-
sonne unique. C’est en ce sens
que les soignants font état de
versions antagonistes.
Un parrallèle osé
Osons faire, face à ce constat,
un parallèle entre l’entreprise et
l’hôpital. Une chaîne de produc-
tion peut effectivement produire
en grande quantité des pièces à
la qualité irréprochable; toutefois,
elles seront similaires.
La notion d’hôpital-entreprise
aurait-elle tendance à conduire
la production de soins en ce sens,
en développant une démarche
qualité diminuant les risques
encourus par les patients au
détriment de l’humain? Cela n’est
pas sans rappeler les notions de
care et de cure aujourd’hui dis-
sociées alors qu’elles sont com-
plémentaires dans la prise en
charge des patients.
Des formations variées
Les professionnels relatent éga-
lement une augmentation et une
modification des formations dont
ils bénéficient. Ces dernières
semblent plus pratico-pratiques
que par le passé.
Les infirmiers apprécient cette
nouvelle approche pédagogique
et ces apports de connaissances.
Cependant, ils perçoivent derrière
ces actions une recherche d’ef-
ficience ainsi qu’une approche
sécuritaire des soins. Ce renfor-
cement de leurs connaissances
ObjectifSOINS &MANAGEMENT - N° 245 - Avril 2016 21
OGuide d’entretien pour les focus groups
• Pourrions-nous nous
mettre d’accord sur la notion
d’hôpital-entreprise?
Qu’est-ce que cette notion
évoque pour vous?
-Notion de Client
-Efcience dans les soins
-Management différent
-Qualité
-Certication
-Législation
• La notion d’hôpital-entreprise
vous semble-t-elle compatible
avec votre fonction actuelle?
• Diriez-vous que cette notion
d’hôpital-entreprise a un
impact sur votre vie
professionnelle
et, si oui, avez-vous en tête
un exemple concret?
-Adhésion au projet d’équipe
-Valeurs professionnelles
-Organisation du travail
-Identité professionnelle
-Image du patient
-Image de l’hôpital
-Notion de service public
-Formation
• De la même façon, diriez-vous
que l’hôpital-entreprise
a un impact sur votre vie
personnelle et, si oui, avez-vous
des exemples concrets?
-Absence de distanciation
entre vie privée
et vie personnelle
-Mobilité
-Démotivation
-Burn-out
-Souhait d’évolution
de carrière
• Globalement, si vous aviez
à citer un ou plusieurs
impacts positifs que la notion
d’hôpital-entreprise a
sur votre vie personnelle et/ou
professionnelle, que
diriez-vous?
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Le concept hôpital-entreprise et ses conséquences
NOTES
(3) Michel de Certeau.
L’Invention du quotidien.
Éditions Folio Gallimard, 1980.
22 ObjectifSOINS &MANAGEMENT - N° 245 - Avril 2016
Témoignage de l’auteur, Sylvain Rollot,
cadre de santé, master en management
et formation, unité de psychiatrie
générale et unité de sismothérapie,
Centre hospitalier La Chartreuse, Dijon
ÍCONSTAT
Riche de mon travail de recherche, j’ai intégré
un service de médecine addictologique implanté
dans un CH spécialisé en psychiatrie. Cette unité
spécique, créée vingt-cinq ans plus tôt et
“étiquetée” psychiatrie a vu, quelques mois
auparavant, son mode de nancement changer:
elle est désormais soumise à la T2A. Lors
de la prise de poste, j’ai rapidement constaté
que les professionnels de santé, travaillant
initialement en psychiatrie et pour qui cette
notion de T2A était obscure, s’inquiétaient
de l’orientation qu’allait prendre le service. J’ai
alors décidé de former tous les professionnels
à la notion de T2A an qu’ils connaissent les
groupes homogènes de malades et les groupes
homogènes de séjour pris en charge au sein
de l’unité, la différence entre sevrage complexe
et sevrage simple, les normes basses et hautes
des durées moyennes de séjour et également
les raisons pour lesquelles ce mode de
nancement a vu le jour. De la même façon,
après avoir effectué des recherches dans
la littérature, je leur ai présenté les points
négatifs de la T2A mais aussi ses points forts.
ÍVALORISER LES ÉQUIPES
Une fois ce mode de nancement démystié,
mon second axe de travail a été de valoriser
le rôle inrmier et sa plus-value dans la prise
en charge des patients. Il existait déjà dans
cette unité des ateliers éducatifs ayant pour but
d’accompagner le patient dans la prise en charge
de sa pathologie. J’ai décidé de reconnaître
et de valoriser cet existant en impliquant
inrmiers, médecins, kiné, assistante sociale
et diététicienne dans un projet de mise en place
d’un programme d’éducation thérapeutique.
Très vite, des volontaires se sont désignés.
Après validation du projet par la direction
des soins, les demandes de formations ont été
formulées, ce qui a conduit l’équipe, grâce
à de nombreux échanges, à se reconnaître pour
créer un programme d’éducation thérapeutique
stimulant, animé en grande partie par l’équipe
paramédicale. Ce nouveau projet a, semble-t-il,
dénitivement enterré les appréhensions
relatives à la T2A dans cette unité.
LE CADRE,
TÉMOIN DE L’IMPACT
vise donc une économie finan-
cière ainsi qu’une qualité des
soins et non du soin. La démarche
managériale est clairement une
recherche de performance alors
que la formation est l’outil utilisé
pour y parvenir.
Une résistance
infirmière?
Pour les professionnels, le chan-
gement de paradigme hôpital-
entreprise/hôpital public, n’est
pas d’emblée compatible avec
leur identité soignante. Toutefois,
quelques individualités semblent
être en mesure de s’adapter et
de construire un nouvel équilibre
entre leurs valeurs soignantes et
le “nouveau management public”.
Est-ce lié à l’individu lui-même,
à sa formation initiale ou à d’au-
tres raisons plus personnelles?
Dans une médecine de pointe, à
l’ère de la technologie, le soin
relationnel semble avoir perdu
sa place, le rythme de travail
s’accélérer, la reconnaissance
envers le personnel s’étioler, l’au-
tonomie s’effacer. On peut alors
s’interroger sur la place du rôle
propre infirmier au sein de l’hô-
pital-entreprise.
La place des soignants
Lors de ces entretiens, un élé-
ment questionne. Quel est l’im-
pact ou la place des soignants
sur l’organisation à l’hôpital?
Face au recueil de données effec-
tué auprès des professionnels,
il semblerait que les soignants
subissent cette métamorphose
hospitalière sans se dresser
contre le “carcan financier”. Ce
constat doit-il être imputé à la
taille de l’échantillon audité (neuf
personnes) ou à une réserve
des professionnels qui n’osent
pas se montrer trop critiques
envers leur établissement? En
effet, il est probable que certains
soignants utilisent, face aux nom-
breux protocoles et procédures
en place dans les unités de soins,
le concept de “braconnage” uti-
lisé par Michel de Certeau(3).
© Espaceinfirmier.fr, Initiatives Santé 2016