questionnaire d`informations - Espace Fournisseurs

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La Poste
Branche Services-Courrier-Colis
Direction des Achats
Service Achats Régional de NANCY
Nom : Bruno CUCCI
Tél : [phone]
E-mail : [email protected]
QUESTIONNAIRE D’INFORMATIONS
Nom de l’entreprise : _________________________________
Je soussigné__________________________________ _, en qualité de
______________________________, dont les coordonnées téléphoniques sont ________________,
certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements sur les 7 pages du présent document.
Fait à __________________, le _______________________
Signature d’une personne ayant le pouvoir d’engager l’entreprise et cachet de l’entreprise
 Nous vous remercions de compléter le document ci-joint et de parapher les pages suivantes.

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RENSEIGNEMENTS GENERAUX
Ce questionnaire d’informations est un support de réponse afin que les candidats fournissent les éléments de
réponse leur permettant de se porter candidats à la consultation de La Poste suite à l’avis de publicité n°
pub_2016_500082 publié le 31 mars 2016, sur le site Internet de La Poste dénommé « Espace Fournisseur ».
Lorsque le candidat se présente en groupement, il doit fournir une lettre de constitution du groupement indiquant
les nom ou dénomination, adresse, téléphone, télécopie et courriel de chacun des membres du groupement et
identifier le mandataire. En outre chaque membre du groupement devra fournir l’ensemble des renseignements
demandés dans l’avis de marché. Ainsi chaque membre pourra transmettre à la Poste un questionnaire
d’informations complété mais devra impérativement identifier le groupement dont il fait partie.
Le candidat fait-il l’objet d’une procédure de redressement judiciaire ou d’une procédure étrangère équivalente ?
 Oui  Non
Si l’entreprise se trouve admise au redressement judiciaire ou à une procédure équivalente régie par un droit
étranger, elle joindra la copie du jugement justifiant que la société est habilitée à poursuivre son activité pendant
toute la durée prévisible d’exécution du marché, telle que précisée dans l’avis de publicité publié par La Poste,
accompagné d’une traduction certifiée si le jugement n’est pas rédigé en langue française.
RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX CONDITIONS DE PARTICIPATION
Les renseignements demandés ci-dessous permettront de présélectionner les candidats au regard des critères
énoncés dans la rubrique « Critères et conditions de participation » de l’avis de publicité.
1
Situation personnelle des opérateurs économiques
L’entreprise candidate devra fournir un extrait Kbis ou un document équivalent ainsi qu’une déclaration justifiant
que le candidat n’entre dans aucun des cas mentionnés à l'article 8 de l'ordonnance 2005-649 du 6 juin, dont un
modèle figure en Annexe 1 du présent questionnaire d’informations. Ce document est à dater et signer sur papier
à en-tête du candidat.
2
Capacité économique et financière
Les liasses fiscales (aussi appelées liasses CERFA) des deux derniers exercices clôturés ou documents
équivalents, c’est à dire au minimum les bilans, comptes de résultat et annexes numérotées de 2050 à 2059
inclus, et les rapports de gestion seront joints au présent questionnaire d’informations.
En K €HT
exercice clôturé 20xx
Dernier exercice clôturé
Chiffre d’affaires
Résultat
3
Capacité technique
REFERENCE CLIENTS
Veuillez indiquer le nombre de vos contrats à cadre de commande de Tous Corps d’Etat en cours de validité en
Lorraine :
Client
Date début contrat
Durée contrat
Montant commandes HT

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Veuillez indiquer si vous avez réalisé sur l’année 2015 plus ou moins de 5 chantiers sur les zones géographiques
suivantes :
- Meurthe et Moselle (54) :  + de 5  - de 5  0
- Moselle (57) :  + de 5  - de 5  0
- Vosges (88) :  + de 5  - de 5  0
Veuillez compléter le tableau ci-dessous des chantiers réalisés en Lorraine sur l’année 2015 :
Chantier
Ville
Client
Nature des travaux
Description
du chantier
Montant chantier
En K €HT
1
2
3
4
5
QUALIFICATIONS
Les attestations de qualifications professionnelles ainsi que les certificats d’appartenance à un organisme ou
syndicat professionnel seront joints au présent questionnaire d’informations.
Qualifications professionnelles
Domaine
Organisme de
qualification
Qualification
(référence et libellé)
Date d’échéance
Appartenance à un organisme ou à syndicat professionnel
Organisme ou Syndicat professionnel
Date d’adhésion
N° de référence

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Agrément ou Assurance Qualité / Certification ISO…
Organisme de certification
Référence qualification
Date d’attribution
Date d’échéance
NIVEAU DE SPECIALISATION PAR DOMAINE
Activités principales de l’entreprise :
Nature de l’activité
CA N-1
% / CA global
Travaux de
Travaux de
Travaux de
Activités secondaires :
Nature de l’activité
CA N-1
% / CA global
Travaux de
Travaux de
4
Politique de développement responsable
Le candidat répondra au Questionnaire de Développement Durable joint au présent questionnaire d’informations.
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
1
Identification de la personne physique ou morale
Raison sociale :
Adresse du siège social :
Adresse de correspondance (si différente du siège social) :
N° de téléphone du siège social : N° de télécopie :
E-mail : Site web :
Numéro et ville d’enregistrement (SIREN, RCS ou répertoire des métiers) :
Date de création de l’entreprise :
Code NAF/APE :
Forme juridique de l’entreprise (SA, SARL…) :
N-3
N-2
N-1
Effectifs
CA K €HT

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Liens avec d’autres entreprises
2.1 Capital social :
Raison Sociale
Ville
% détenu
Actionnaires (1er degré)
Participations
Entreprises absorbées dans les 2
dernières années
2.2 Intégration à un groupe ?
 Oui  Non
Si oui, lequel ?
2.3 Alliances, partenariats, accords avec d’autres sociétés ? (Exemple : GIE)
Si oui, précisez :
2.4 Sous-traitance :
Noms des principaux sous-traitants
Part de CA sous-traitée
3
Relation avec La Poste
3.1 Chiffre d’affaires annuel réalisé avec La Poste €HT :
N-3
N-2
N-1
3.2 Contrats en cours avec La Poste :
Direction concernée
Objet et montant du contrat
4
Localisation de vos agences
Veuillez indiquer ci-dessous l’adresse de vos agences :