questionnaire d`informations - Espace Fournisseurs

questionnaire d’informations.doc
1/7
DIRECTION DU COURRIER
SERVICE ACHATS REGIONAL ILE-DE-FRANCE
CP D150 – 111 BOULEVARD BRUNE
75670 PARIS CEDEX 14
Nom : Patrick MOCQUELET
Tél : [phone]
Fax : [phone]
E-mail : [email protected]
QUESTIONNAIRE D’INFORMATIONS
Nom du candidat : _________________________________
Je soussigné___________________________________, en qualité de ______________________________,
dont les coordonnées téléphoniques sont ________________, certifie sur l’honneur l’exactitude des
renseignements sur les 7 pages du présent document.
Fait à __________________, le _______________________
Signature d’une personne ayant le pouvoir d’engager la personne morale et cachet de l’entreprise
 Nous vous remercions d’envoyer par courrier électronique à l'adresse ci-dessous votre demande de
participation écrite, le questionnaire d'informations complété et paraphé ci-joint et les documents demandés
dans la rubrique « Critères et conditions de participation » de l’avis de publicité.
Mail : [email protected]
Les documents ne pouvant être scannés (pour l’envoi par mail) devront être envoyés par courrier
recommandé avec accusé-réception ou déposés contre récépissé à l’adresse indiquée ci-dessous :
La Poste – Direction du Courrier
Service Achats Régional Ile de France
à l’attention de Patrick MOCQUELET
CP D150 – 111 Boulevard Brune
75670 PARIS CEDEX 14
 La Poste se réserve le droit de vérifier l’ensemble des informations transmises sur ce document auprès des
administrations concernées.
 Ce document est considéré comme confidentiel par le Service Achats Régional Ile de France qui à ce titre
s’engage à ne pas le reproduire et à limiter sa consultation aux seules personnes concernées.
Ce document est à retourner dûment complété au plus tard pour le
Lundi 24 octobre 2011 à 16h00

questionnaire d’informations.doc
2/7
RENSEIGNEMENTS GENERAUX
Ce questionnaire d’informations est un support de réponse afin que les candidats fournissent les éléments de
réponse leur permettant de se porter candidats à la consultation de La Poste suite à l’avis de publicité n°
PUB_2011_500342, publié le mardi 04 octobre 2011, sur le site Internet de La Poste dénommé « Espace
Fournisseur ».
Lorsque le candidat se présente en groupement, il doit fournir une lettre de constitution du groupement indiquant
les nom ou dénomination, adresse, téléphone, télécopie et courriel de chacun des membres du groupement et
identifier le mandataire. En outre chaque membre du groupement devra fournir l’ensemble des renseignements
demandés dans l’avis de publicité. Ainsi chaque membre pourra transmettre à la Poste un questionnaire
d’informations complété mais devra impérativement identifier le groupement dont il fait partie.
Le candidat précisera les lots pour lesquels il soumet sa candidature :
 Lot 1  Lot 2  Lot 3  Lot 4
Le candidat fait-il l’objet d’une procédure de redressement judiciaire ou d’une procédure étrangère équivalente ?
 Oui  Non
Si l’entreprise se trouve admise au redressement judiciaire ou à une procédure équivalente régie par un droit
étranger, elle joindra la copie du jugement justifiant que la société est habilitée à poursuivre son activité pendant
toute la durée prévisible d’exécution du marché, telle que précisée dans l’avis de marché publié par La Poste,
accompagné d’une traduction certifiée si le jugement n’est pas rédigé en langue française.
RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX CONDITIONS DE PARTICIPATION
Les renseignements demandés ci-dessous permettront de présélectionner les candidats au regard des critères
énoncés dans la rubrique « Critères et conditions de participation » de l’avis de publicité.
1
Capacité économique et financière
Les liasses fiscales (aussi appelées liasses CERFA), ou documents équivalents, c’est à dire les bilans, comptes
de résultat et annexes numérotées de 2050 à 2059 inclus, et les rapports de gestion des 2 derniers exercices
seront joints au présent questionnaire.
En €uros
Année 2010
Année 2009
Chiffre d’affaires H.T. de l’Entreprise
Chiffre d’affaires H.T. éventuel avec La Poste
Résultat net de l’Entreprise
Effectifs de l’Entreprise

questionnaire d’informations.doc
3/7
2
Capacité technique
Veuillez indiquer le nombre de vos contrats à cadre de commande de peinture / sols souples en cours de validité
en Ile de France :
Client
Date début contrat
Durée contrat
Montant commandes HT
Veuillez indiquer si vous avez réalisé sur l’année 2010 plus ou moins de 5 chantiers sur les zones géographiques
suivantes :
- Paris (75) :  + de 5  - de 5
- Seine et Marne (77) :  + de 5  - de 5
- Yvelines (78) :  + de 5  - de 5
- Essonne (91) :  + de 5  - de 5
- Hauts de Seine (92) :  + de 5  - de 5
- Seine Saint Denis (93) :  + de 5  - de 5
- Val de Marne (94) :  + de 5  - de 5
- Val d’Oise (95) :  + de 5  - de 5
Veuillez compléter le tableau ci-dessous des chantiers réalisés en Ile de France sur l’année 2010 :
Chantier
Ville
Client
Nature des
travaux
Description
du chantier
Montant chantier
K€ TTC
1
2
3
4
5
3
Politique de développement responsable
Le candidat répondra au Questionnaire de Développement Durable joint au présent document

questionnaire d’informations.doc
4/7
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
1
Identification de la personne physique ou morale
Raison sociale :
Adresse du siège social :
Adresse de correspondance (si différente du siège social) :
N° de téléphone du siège social : N° de télécopie :
E-mail : Site web :
Numéro et ville d’enregistrement (SIREN, RCS ou répertoire des métiers) :
Date de création de l’entreprise :
Code NAF/APE :
Forme juridique de l’entreprise (SA, SARL…) :
2
Liens avec d’autres entreprises
2.1 Capital social :
Raison Sociale
Ville
% détenu
Actionnaires (1er degré)
Participations
Entreprises absorbées dans les 2
dernières années
2.2 Intégration à un groupe ?
 Oui  Non
Si oui, lequel ?
2.3 Alliances, partenariats, accords avec d’autres sociétés ? (Exemple : GIE)
Si oui, précisez :
2.4 Sous-traitance :
Noms des principaux sous-traitants
Part de CA sous-traitée

questionnaire d’informations.doc
5/7
3
Relation avec La Poste
3.1 Chiffre d’affaires annuel réalisé avec La Poste €HT:
2010
2009
3.2 Contrats en cours avec La Poste :
Direction concernée
Objet et montant du contrat
4
Localisation de vos agences en Ile de France
Veuillez indiquer ci-dessous l’adresse de vos agences :
MODALITES DE REPONSE
Avant la date et heure limite figurant à la rubrique « Réception des demandes de participation » de l’avis de
publicité, le candidat envoie par courrier électronique au point de contact identifié au paragraphe « Modalités de
réception » de l’avis de publicité, sa demande de participation écrite accompagnée du présent questionnaire
d’information dûment rempli et de l'ensemble des documents demandés.