questionnaire d`informations - Espace Fournisseurs

questionnaire d’informations.doc
DIRECTION DU COURRIER
SERVICE ACHATS REGIONAL ILE-DE-FRANCE
CP D150 – 111 BOULEVARD BRUNE
75670 PARIS CEDEX 14
Nom : Patrick MOCQUELET
Tél : 01 55 44 05 11
Fax : 01 55 44 20 59
E-mail : [email protected]
QUESTIONNAIRE D’INFORMATIONS
Nom du candidat : _________________________________
Je soussigné___________________________________, en qualité de ______________________________,
dont les coordonnées téléphoniques sont ________________, certifie sur l’honneur l’exactitude des
renseignements sur les 7 pages du présent document.
Fait à __________________, le _______________________
Signature d’une personne ayant le pouvoir d’engager la personne morale et cachet de l’entreprise

Nous vous remercions d’envoyer par courrier électronique à l'adresse ci-dessous votre demande de
participation écrite, le questionnaire d'informations complété et paraphé ci-joint et les documents demandés
dans la rubrique « Critères et conditions de participation » de l’avis de publicité.
Mail : [email protected]
Les documents ne pouvant être scannés (pour l’envoi par mail) devront être envoyés par courrier
recommandé avec accusé-réception ou déposés contre récépissé à l’adresse indiquée ci-dessous :
La Poste – Direction du Courrier
Service Achats Régional Ile de France
à l’attention de Patrick MOCQUELET
CP D150 – 111 Boulevard Brune
75670 PARIS CEDEX 14

La Poste se réserve le droit de vérifier l’ensemble des informations transmises sur ce document auprès des
administrations concernées.

Ce document est considéré comme confidentiel par le Service Achats Régional Ile de France qui à ce titre
s’engage à ne pas le reproduire et à limiter sa consultation aux seules personnes concernées.
Ce document est à retourner dûment complété au plus tard pour le
Lundi 24 octobre 2011 à 16h00
1/7
questionnaire d’informations.doc
RENSEIGNEMENTS GENERAUX
Ce questionnaire d’informations est un support de réponse afin que les candidats fournissent les éléments de
réponse leur permettant de se porter candidats à la consultation de La Poste suite à l’avis de publicité n°
PUB_2011_500342, publié le mardi 04 octobre 2011, sur le site Internet de La Poste dénommé « Espace
Fournisseur ».
Lorsque le candidat se présente en groupement, il doit fournir une lettre de constitution du groupement indiquant
les nom ou dénomination, adresse, téléphone, télécopie et courriel de chacun des membres du groupement et
identifier le mandataire. En outre chaque membre du groupement devra fournir l’ensemble des renseignements
demandés dans l’avis de publicité. Ainsi chaque membre pourra transmettre à la Poste un questionnaire
d’informations complété mais devra impérativement identifier le groupement dont il fait partie.
Le candidat précisera les lots pour lesquels il soumet sa candidature :
 Lot 1
 Lot 2
 Lot 3
 Lot 4
Le candidat fait-il l’objet d’une procédure de redressement judiciaire ou d’une procédure étrangère équivalente ?
 Oui
 Non
Si l’entreprise se trouve admise au redressement judiciaire ou à une procédure équivalente régie par un droit
étranger, elle joindra la copie du jugement justifiant que la société est habilitée à poursuivre son activité pendant
toute la durée prévisible d’exécution du marché, telle que précisée dans l’avis de marché publié par La Poste,
accompagné d’une traduction certifiée si le jugement n’est pas rédigé en langue française.
RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX CONDITIONS DE PARTICIPATION
Les renseignements demandés ci-dessous permettront de présélectionner les candidats au regard des critères
énoncés dans la rubrique « Critères et conditions de participation » de l’avis de publicité.
1
Capacité économique et financière
Les liasses fiscales (aussi appelées liasses CERFA), ou documents équivalents, c’est à dire les bilans, comptes
de résultat et annexes numérotées de 2050 à 2059 inclus, et les rapports de gestion des 2 derniers exercices
seront joints au présent questionnaire.
En €uros
Année 2010
Année 2009
Chiffre d’affaires H.T. de l’Entreprise
Chiffre d’affaires H.T. éventuel avec La Poste
Résultat net de l’Entreprise
Effectifs de l’Entreprise
2/7
questionnaire d’informations.doc
2
Capacité technique
Veuillez indiquer le nombre de vos contrats à cadre de commande de peinture / sols souples en cours de validité
en Ile de France :
Client
Date début contrat
Durée contrat
Montant commandes HT
Veuillez indiquer si vous avez réalisé sur l’année 2010 plus ou moins de 5 chantiers sur les zones géographiques
suivantes :
-
Paris (75)
Seine et Marne (77)
Yvelines (78)
Essonne (91)
Hauts de Seine (92)
Seine Saint Denis (93)
Val de Marne (94)
Val d’Oise (95)
:  + de 5
:  + de 5
:  + de 5
:  + de 5
:  + de 5
:  + de 5
:  + de 5
:  + de 5
 - de 5
 - de 5
 - de 5
 - de 5
 - de 5
 - de 5
 - de 5
 - de 5
Veuillez compléter le tableau ci-dessous des chantiers réalisés en Ile de France sur l’année 2010 :
Chantier
Ville
Client
Nature des
travaux
Description
du chantier
Montant chantier
K€ TTC
1
2
3
4
5
3
Politique de développement responsable
Le candidat répondra au Questionnaire de Développement Durable joint au présent document
3/7
questionnaire d’informations.doc
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
1
Identification de la personne physique ou morale
Raison sociale :
Adresse du siège social :
Adresse de correspondance (si différente du siège social) :
N° de téléphone du siège social :
N° de télécopie :
E-mail :
Site web :
Numéro et ville d’enregistrement (SIREN, RCS ou répertoire des métiers) :
Date de création de l’entreprise :
Code NAF/APE :
Forme juridique de l’entreprise (SA, SARL…) :
2
Liens avec d’autres entreprises
2.1 Capital social :
Raison Sociale
Ville
% détenu
Actionnaires (1er degré)
Participations
Entreprises absorbées
dernières années
dans
les
2
2.2 Intégration à un groupe ?
 Oui
 Non
Si oui, lequel ?
2.3 Alliances, partenariats, accords avec d’autres sociétés ? (Exemple : GIE)
Si oui, précisez :
2.4 Sous-traitance :
Noms des principaux sous-traitants
Part de CA sous-traitée
4/7
questionnaire d’informations.doc
3
Relation avec La Poste
3.1 Chiffre d’affaires annuel réalisé avec La Poste €HT:
2010
2009
3.2 Contrats en cours avec La Poste :
Direction concernée
4
Objet et montant du contrat
Localisation de vos agences en Ile de France
Veuillez indiquer ci-dessous l’adresse de vos agences :
MODALITES DE REPONSE
Avant la date et heure limite figurant à la rubrique « Réception des demandes de participation » de l’avis de
publicité, le candidat envoie par courrier électronique au point de contact identifié au paragraphe « Modalités de
réception » de l’avis de publicité, sa demande de participation écrite accompagnée du présent questionnaire
d’information dûment rempli et de l'ensemble des documents demandés.
5/7
questionnaire d’informations.doc
MODELE DE LETTRE CONFIRMANT LA DEMANDE DE PARTICIPATION
A rédiger sur papier à en-tête de l’entreprise
Coordonnées de l’entreprise
A l’attention de Patrick MOCQUELET
____________________
Adresse______________________________
Objet : Demande de participation
Monsieur,
Par la présente, nous vous demandons de bien vouloir prendre en compte notre intention de répondre
favorablement à l’appel d’offre concernant les prestations de travaux de peinture / sols souples pour les sites de
La Poste Courrier dans les départements de :
 LOT N° 1 – Départements 77 et 91
 LOT N° 2 – Département 94
 LOT N° 3 – Départements 78 et 92
 LOT N° 4 – Département 95
A …………………………………, le ………………………………….
Signature, nom et prénom de la personne ayant pouvoir d’engager la personne morale prestataire
6/7
questionnaire d’informations.doc
MODELE D’ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Cette attestation dûment datée et signée doit être établie sur papier à en-tête du prestataire.
A noter que les interdictions sont applicables aux personnes qui se portent candidates ainsi qu'à celles qui sont
membres d'un groupement candidat.
A l’attention de La Poste
Je, soussigné Mme/M./Melle ****, représentant dûment habilité de (nom de l’entreprise), certifie sur l’honneur que:
-
J’ai satisfait à mes obligations fiscales et sociales,
et que je ne suis pas dans un des cas mentionnés à l’article 8 de l’ordonnance 2005-649 du 6 juin 2005,
rappelés ci-après,
-
et que (nom de l’entreprise) a satisfait à ses obligations fiscales et sociales,
et n’est pas dans un des cas mentionnés à l’article 8 de l’ordonnance 2005-649 du 6 juin 2005, à savoir :
1° Avoir fait, depuis moins de cinq ans, l’objet d'une condamnation définitive pour l'une des infractions prévues
par les articles 222-38, 222-40, 313-1 à 313-3, 314-1 à 314-3, 324-1 à 324-6, 421-2-1, par le deuxième alinéa de
l'article 421-5, par l'article 433-1, par le deuxième alinéa de l'article 433-2, par le huitième alinéa de l'article 434-9,
par le deuxième alinéa de l'article 434-9-1, par les articles 435-3, 435-4, 435-9, 435-10, 441-1 à 441-7, par les
premier et deuxième alinéas de l'article 441-8, par l'article 441-9, par les articles 445-1 et 450-1 du Code pénal et
par l'article 1741 du Code général des impôts - ou pour l’une des infractions équivalentes en droit étranger ;
2° Avoir fait, depuis moins de cinq ans, l’objet d'une condamnation inscrite au bulletin n° 2 du casier judiciaire
pour les infractions mentionnées aux articles L. 8221-1, L. 8221-3, L. 8221-5, L. 8231-1, L. 8241-1 et L. 8251-1 du
Code du travail - ou pour l’une des infractions équivalentes en droit étranger ;
3° être soumis à la procédure de liquidation judiciaire prévue à l’article L. 640-1 du Code de commerce, ou, pour
les personnes physiques, avoir vue sa faillite personnelle prononcée en application des articles L. 653-1 à L. 6538 du même code, ou faire l’objet d'une procédure équivalente régie par un droit étranger.
Si le candidat se trouve admis au redressement judiciaire au sens de l'article L.631-1 du Code de commerce ou à
une procédure équivalente régie par un droit étranger, indiquer la mention suivante et joindre la copie du
jugement
Je reconnais que (nom de l’entreprise) est soumise au redressement judiciaire au sens de l'article L.631-1 du
Code de commerce ou à une procédure équivalente régie par un droit étranger, et est habilitée à poursuivre son
activité pendant la durée prévisible d'exécution du marché.
4° Ne pas avoir souscrit, au 31 décembre de l'année précédant celle au cours de laquelle a lieu le lancement de
la consultation, aux déclarations m’incombant ou lui incombant en matière fiscale et sociale ou ne pas avoir
acquitté les impôts et cotisations exigibles à cette date.
A noter que sont considérées comme en situation régulière les personnes qui, au 31 décembre de l'année
précédant celle au cours de laquelle a eu lieu le lancement de la consultation, n'avaient pas acquitté les divers
produits devenus exigibles à cette date, ni constitué de garanties, mais qui, avant la date du lancement de la
consultation, ont, en l'absence de toute mesure d'exécution du comptable ou de l'organisme chargé du
recouvrement, soit acquitté lesdits produits, soit constitué des garanties jugées suffisantes par le comptable ou
l'organisme chargé du recouvrement.
Je reconnais ne pas être dirigeant de droit ou de fait d'une personne morale qui ne satisfait pas aux conditions
prévues au présent paragraphe 4.
A________________________________ le_____________________
Signature, nom et prénom de la personne ayant pouvoir d’engager la personne morale
7/7