questionnaire d`informations - Espace Fournisseurs

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La Poste
Direction des Achats du Courrier
Nom : AURELIE DE DEMO
Tél : [phone]
Fax : [phone]
E-mail : [email protected]
QUESTIONNAIRE D’INFORMATIONS
Nom de l’entreprise : _________________________________
Je soussigné__________________________________ _, en qualité de
______________________________, dont les coordonnées téléphoniques sont ________________,
certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements sur les X pages du présent document.
Fait à __________________, le _______________________
Signature d’une personne ayant le pouvoir d’engager l’entreprise et cachet de l’entreprise
 Nous vous remercions de compléter le document ci-joint et de parapher les pages suivantes.

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RENSEIGNEMENTS GENERAUX
Ce questionnaire d’informations est un support de réponse afin que les candidats fournissent les éléments de
réponse leur permettant de se porter candidats à la consultation de La Poste suite à l’avis de publicité
« PUB_2013_500213 », publié le 26 juillet 2013, sur le site Internet de La Poste dénommé « Espace
Fournisseurs ».
Lorsque le candidat se présente en groupement, il doit fournir une lettre de constitution du groupement indiquant
les nom ou dénomination, adresse, téléphone, télécopie et courriel de chacun des membres du groupement et
identifier le mandataire. En outre chaque membre du groupement devra fournir l’ensemble des renseignements
demandés dans l’avis de marché. Ainsi chaque membre pourra transmettre à la Poste un questionnaire
d’informations complété mais devra impérativement identifier le groupement dont il fait partie.
Le candidat précisera les lots pour lesquels il soumet sa candidature :
 Lot 1  Lot 2
Le candidat fait-il l’objet d’une procédure de redressement judiciaire ou d’une procédure étrangère équivalente ?
 Oui  Non
Si l’entreprise se trouve admise au redressement judiciaire ou à une procédure équivalente régie par un droit
étranger, elle joindra la copie du jugement justifiant que la société est habilitée à poursuivre son activité pendant
toute la durée prévisible d’exécution du marché, telle que précisée dans l’avis de publicité publié par La Poste,
accompagné d’une traduction certifiée si le jugement n’est pas rédigé en langue française.
RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX CONDITIONS DE PARTICIPATION
Les renseignements demandés ci-dessous permettront de présélectionner les candidats au regard des critères
énoncés la rubrique « Conditions de participation » de l’avis de publicité.
1
Situation personnelle des opérateurs économiques
L’entreprise candidate devra fournir :
- un extrait Kbis ou un document équivalent,
- une déclaration justifiant que le candidat n’entre dans aucun des cas mentionnés à l'article 8 de
l'ordonnance 2005-649 du 6 juin, dont un modèle figure en Annexe 1 du présent questionnaire
d’informations. Ce document est à dater et signer sur papier à en-tête du candidat.
2
Capacité économique et financière
La liasse fiscale (aussi appelée liasse CERFA) du dernier exercice clôturé ou documents équivalents, c’est à dire
au minimum le bilan, compte de résultat et annexes numérotées de 2050 à 2059 inclus, et le rapport de gestion
seront joints au présent questionnaire d’informations.
En K€
Exercice N-1 (préciser
l’année)
CA H.T.
CA H.T. consolidé
Résultat d’exploitation
Résultat net

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3
Capacité technique
Références clients (dans le domaine de l’impression numérique, et/ou de la sérigraphie, et/ou du
marquage véhicule) :
Nom de la société cliente
Chiffre d’affaires en € H.T. du client
Nom du contact de au sein de la
société avec ses coordonnées
Intitulé du marché
Contenu du marché
Montant annuel du marché en €HT
Durée du marché en année
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
1
Identification de la personne physique ou morale
Raison sociale :
Adresse du siège social :
Adresse de correspondance (si différente du siège social) :
N° de téléphone du siège social : N° de télécopie :
E-mail : Site web :
Régime d’exigibilité de la TVA :
 Pour un candidat établi en France
Numéro et ville d’enregistrement (SIREN, RCS ou répertoire des métiers) :
Date de création de l’entreprise :
Code NAF/APE :
Forme juridique de l’entreprise (SA, SARL…) :
 Pour un candidat non établi en France
Numéro, ville et pays d’enregistrement :
2
Liens avec d’autres entreprises
2.1 Capital social :
Raison Sociale
Ville
% détenu
Actionnaires (1er degré)
Participations
Entreprises absorbées dans les 2
dernières années
2.2 Intégration à un groupe ?
 Oui  Non
Si oui, lequel ?
2.3 Alliances, partenariats, accords avec d’autres sociétés ? (Exemple : GIE)
Si oui, précisez :

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2.4 Sous-traitance :
Noms des principaux sous-traitants
Part de CA sous-traitée
3
Relation avec La Poste
3.1 Chiffre d’affaires annuel réalisé avec La Poste €HT:
2011
2012
3.2 Contrats en cours avec La Poste :
Direction concernée
Objet et montant du contrat
MODALITES DE REPONSE
Avant la date et l’heure limites figurant à la rubrique « Réception des demandes de participation » de l’avis de
publicité, le candidat envoie par courrier recommandé avec accusé de réception ou dépose contre récépissé, au
point de contact identifié au paragraphe « Modalités de réception » de l’avis de publicité, sa demande de
participation écrite accompagnée du présent questionnaire d’information dûment rempli et de l'ensemble des
documents demandés.

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ANNEXE 1 : MODELE DE DECLARATION
Cette déclaration dûment datée et signée doit être établie sur papier à en-tête du candidat.
A noter que les interdictions sont applicables aux personnes qui se portent candidates ainsi qu'à celles qui sont
membres d'un groupement candidat.
A l’attention de La Poste
Je, soussigné Mme/M./Melle ****, représentant dûment habilité de (nom de l’entreprise), certifie sur l’honneur que:
- J’ai satisfait à mes obligations fiscales et sociales,
- et que je ne suis pas dans un des cas mentionnés à l’article 8 de l’ordonnance 2005-649 du 6 juin 2005,
rappelés ci-après,
- et que (nom de l’entreprise) a satisfait à ses obligations fiscales et sociales,
- et n’est pas dans un des cas mentionnés à l’article 8 de l’ordonnance 2005-649 du 6 juin 2005, à savoir :
1° Avoir fait l'objet, depuis moins de cinq ans, d'une condamnation définitive pour l'une des infractions prévues
aux articles 222-38,222-40, 226-13,313-1 à 313-3,314-1 à 314-3, 324-1 à 324-6, 413-9 à 413-12,421-1 à 421-2-3,
au deuxième alinéa de l'article 421-5, à l'article 433-1, au second alinéa de l'article 433-2, au huitième alinéa de
l'article 434-9, au second alinéa de l'article 434-9-1, aux articles 435-3,435-4,435-9,435-10,441-1 à 441-7,441-9,
445-1 et 450-1 du code pénal, à l'article 1741 du code général des impôts, ou pour l’une des infractions
équivalentes en droit étranger ;
2° Avoir fait l'objet, depuis moins de cinq ans, d'une condamnation inscrite au bulletin n° 2 du casier judiciaire
pour les infractions mentionnées aux articles L. 8221-1, L. 8221-3, L. 8221-5, L. 8231-1, L. 8241-1 , L. 8251-1 et
L. 8251-2 du code du travail, ou pour l’une des infractions équivalentes en droit étranger ;
3° Etre soumis à la procédure de liquidation judiciaire prévue à l'article L. 640-1 du code de commerce, les
personnes physiques dont la faillite personnelle a été prononcée en application des articles L. 653-1 à L. 653-8
du même code ainsi que les personnes faisant l'objet d'une procédure équivalente régie par un droit étranger.
Si le candidat se trouve admis au redressement judiciaire au sens de l'article L.631-1 du Code de commerce ou à
une procédure équivalente régie par un droit étranger, indiquer la mention suivante et joindre la copie du
jugement
Je reconnais que (nom de l’entreprise) est soumise au redressement judiciaire au sens de l'article L.631-1 du
Code de commerce ou à une procédure équivalente régie par un droit étranger, et est habilitée à poursuivre son
activité pendant la durée prévisible d'exécution du marché.
4° Ne pas avoir souscrit, au 31 décembre de l'année précédant celle au cours de laquelle a lieu le lancement de
la consultation, aux déclarations m’incombant ou lui incombant en matière fiscale et sociale ou ne pas avoir
acquitté les impôts et cotisations exigibles à cette date.
A noter que sont considérées comme en situation régulière les personnes qui, au 31 décembre de l'année
précédant celle au cours de laquelle a eu lieu le lancement de la consultation, n'avaient pas acquitté les divers
produits devenus exigibles à cette date, ni constitué de garanties, mais qui, avant la date du lancement de la
consultation, ont, en l'absence de toute mesure d'exécution du comptable ou de l'organisme chargé du
recouvrement, soit acquitté lesdits produits, soit constitué des garanties jugées suffisantes par le comptable ou
l'organisme chargé du recouvrement.
Je reconnais ne pas être dirigeant de droit ou de fait d'une personne morale qui ne satisfait pas aux conditions
prévues au présent paragraphe 4.
A________________________________ le_____________________
Signature, nom et prénom de la personne ayant pouvoir d’engager l’entreprise