Traitements des symptômes climatériques (hors
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Traitements des symptômes climatériques (hors T.H.S.) Ludovic Friedrich 20/06/2005 CHU de Rouen 1 Introduction ¾ THS = gold standard ¾ Remise en cause: étude WHI ¾ Médiatisation importante ¾ CI au THS: pathologies oestrogénodépendantes ¾ Nouvelles alternatives thérapeutiques 20/06/2005 2 Définition ¾ Diagnostic clinique +++ ¾ Aménorrhée > 12 mois ¾ Age moyen de survenue = 50 ans ¾ Diagnostic biologique inutile sauf cas particulier 20/06/2005 3 Cas particuliers ¾ Ménopause précoces / hystérectomie / formes trompeuses ¾ Profil biologique: z z ↑↑ FSH et ↑ LH ↓↓ oestradiolémie et progestéronémie ¾ Test diagnostic: Test à la progestérone (20mg/j du duphaston pdt 10j puis arrêt) hémorragie de privation ¾ Négatif en cas de ménopause (au - 2 fois) 20/06/2005 4 Histoire naturelle de la ménopause ¾ Folliculogénèse: • 20 SA: 6 à 7 M de follicules • Vie embryonnaire = atrésie folliculaire ~ 80% • Naissance: 2 M de follicules • Puberté: 300 000 follicules • Maturation d’1 follicule/cycle et atrésie d’1 millier • 50 ans: 1000 follicules apparition de la ménopause 20/06/2005 5 Histoire naturelle de la ménopause ¾ Hormonologie de la ménopause: • • • • • Follicules < 1000: diminution inhibine B Elévation FSH (LH peu modifiée) Apparition cycles anovulatoires Insuffisance lutéale et hyperoestrogénie Puis anovulation aboutit à hypoestrogénie définitive (↑↑ FSH et ↑ LH) • = Ménopause 20/06/2005 6 Les symptômes climatériques ¾ Sont la conséquence de l’hypoestrogénie: z Mécanisme: • Élévation activité hypothalamique induit perturbation des centres de la thermorégulation (système α adrénergique) • Action directe des oestrogènes sur la trophicité muqueuse 20/06/2005 7 Les symptômes climatériques ¾ Principaux symptômes: z Bouffées vasomotrices: • Bouffées de chaleurs • Sueurs nocturnes z ¾ Autres (symptômes associées) z z ¾ Sécheresse vaginale Troubles thymiques Troubles du sommeil, asthénie Appréciation clinique de la symptomatologie z z 20/06/2005 Score de Kupperman Indication / adaptation du traitement 8 Les symptômes climatériques SIGNES PHYSIQUES SIGNES MENTAUX Bouffées vasomotrices Trouble du sommeil Sueurs nocturnes Insomnies Sécheresse vulvo-vaginale Asthénie Prise poids Perte d’attention Céphalées Manque de motivation Étourdissement, vertiges Irritabilité Constipation Dépression nerveuse Arthralgies, myalgies Pertes de mémoire prurit Symptômes attribuables à la ménopause Conséquences de ces symptômes 20/06/2005 9 Incidence des symptômes de la ménopause selon l’AFEM Bouffées de chaleur 67% État dépressif 38,5% Sueurs nocturnes 31% Insomnie 26% Atrophie vaginale 20% Asthénie 18,5% 20/06/2005 10 Score de KUPPERMAN Symptômes Coefficient 0 1 2 3 BVM 4 aucun Rares Fréquente Très fréquentes Sueurs 2 Aucun Rares Fréquente Très fréquentes Trouble du sommeil 2 Aucun Rares Fréquents Très fréquents Nervosité 2 Aucun Légère Modérée Sévère Céphalées 1 Aucun Légères Modérées Sévères Humeur dépressive 1 Aucun Rares fréquente Très fréquente Vertiges 1 Aucun Faibles Modérés Sévères Asthénie 1 Aucun Faible Modérée Sévère Arthralgies 1 Aucun Rares Fréquente Très fréquentes Palpitations 1 Aucun Rares Fréquente Très fréquentes Sécheresse vaginale 1 Aucun légère Modérée Sévère Retentissement symptomatique sévère si > 18 20/06/2005 11 Les différents traitements des symptômes climatériques ¾ Antidopaminergiques, antidépresseurs (ISRS): z z ¾ ¾ Lubrifiants Phytoestrogènes z ¾ Action sur les centres de la thermorégulation α sympathomimétiques Action séléctive sur les récepteurs tissulaires oestrogéniques Tibolone = stéroïde (ttt hormonal) 20/06/2005 12 Indications ¾ CI au THS +++ z z ¾ ¾ ¾ ¾ 20/06/2005 Pathologies oestrogénodépendantes Cancer sein, endomètre +++ Refus du THS Non compliance, non observance du THS Pas d’ostéoporose post-ménopausique Effets secondaires du THS 13 Durée / Coût du traitement ¾ Durée des symptômes climatériques z qq mois à qq années ¾ Non remboursés ¾ Vente libre (alicaments) ¾ Coût parfois important (livial® ++) 20/06/2005 14 VERALIPRID Agréal® ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ 20/06/2005 Efficacité = 75 à 93 % sur BVM et sueurs nocturnes Neuroleptique Antagoniste des R dopaminergiques des noyaux hypothalamiques Action sur centres de la thermorégulation, anti LH-RH (antigonadotrope), hyperprolactinémiant. Posologie = 100mg/j pdt 20j/mois Renouvelable jusque disparition des BVM Action rapide, efficacité augmente avec nombre de cures, 3 mois après arrêt ttt Coût = 8,41Euro Remboursé à 35% 15 Antidépresseurs (ISRS) ¾ Paroxétine: Deroxat® (12,5 à 25mg/j) z Réduit de 64% les BVM (Placebo: 37%) (JAMA 2003) ¾ Venlaxafine: Efffexor® (37,5mg/j) z + efficace que le placebo (Lancet 2000) ¾ Pas d’AMM ds cette indication 20/06/2005 16 Autres (efficacité proche du placebo 30%) ¾ ¾ ¾ Aldomet®: agoniste α adrénergique Abufène®: béta alanine agit par vasdilatation périphérique Catapressan ®: clonidine z z z 20/06/2005 Alphasympathomimétique Action sur centres thermorégulations Efficacité = 46 % 17 Traitement de la sécheresse vaginale ¾ Utilisation de lubrifiants pour les dyspareunies d’intromission z z z 20/06/2005 Premicia® Sensilub® Taïdo® 18 Les phytoestrogènes ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ 20/06/2005 Alicaments apparentés aux oestrogènes d’origine végétale = compléments alimentaires, vente libre Liaison aux récepteurs tissulaires des oestrogènes (100 fois + faible) Activité théorique proche des SERMs (tamoxifene, raloxifene) Grandes variabilités individuelles de leur métabolisme digestif Efficacité par comparaison aux populations asiatiques 19 Les phytoestrogènes (2) ¾ 3 principales molécules z z z Isoflavones (soja et dérivé du soja) (phyto-soya, Evestrel,…) Lignanes (graines de céréales, de lin) Coumestans (pousses de soja) • Affinité de liaison aux récepteurs des oestrogènes > aux isflavones 20/06/2005 20 Les phytoestrogènes (3) ¾ ¾ ¾ ¾ 20/06/2005 Efficacité montrée sur les BVM contradictoire selon les études (peu différente du placebo) - de 50% de ces études rapportent un effet bénéfique Efficacité toujours < à celle des oestrogènes Anxiété, insomnie, troubles de l’humeur ne sont pas améliorés Pas de rôle protecteur vis à vis du cancer mammaire voir stimulation in vitro pour la gynestéine (isoflavone de soja) 21 Les phytoestrogènes (4) ¾ ¾ Non remboursés Pas d’effets bénéfiques prouvés z z z Symptomes climatériques Ostéoporose Maladies cardiovasculaires ¾ Non remboursé Mêmes CI que le THS ¾ Inconvénients du THS sans les avantages?? ¾ 20/06/2005 22 La TIBOLONE: Livial® ¾ Stéroïde de synthèse dérivé de 19 norsteroïde ¾ Pas d’action directe sur tissus cibles ¾ Métabolisée en 3 dérivés: z z 20/06/2005 3α et 3β hydroxy-tibolone ont une action de type oestrogénique ∆4-isomère à une action progestative et androgénique 23 La TIBOLONE: Livial® (2) ¾ Efficacité identique aux oestrogènes sur les BVM et sur la sécheresse vaginale ¾ Améliore les troubles thymiques, du sommeil ¾ Amélioration de la libido (effet androgénique) 20/06/2005 24 La TIBOLONE: Livial® (3) ¾ Autres effets: z z z 20/06/2005 Pas d’action agoniste des oestrogènes sur l’endomètre ++ Peu de données sur le tissu mammaire (semble diminuer mastodynies et densité mammaire par rapport au THS) Action de type oestrogénique sur l’os 25 La TIBOLONE: Livial® (4) ¾ ¾ ¾ Meilleur observance: 1cp/j à 2,5mg sans interruption Traitement sans règles Peu de CI z z z ¾ ¾ Tumeurs hormonodépendantes Thromboses veineuses profondes Troubles hépatiques sévères Non remboursé Prix variable selon pharmacie Environ 30 euros/mois 20/06/2005 26 Conclusion ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ 20/06/2005 Nombreuses alternatives au THS Tibolone semble être aussi efficace que le THS Agréal® aussi efficace que THS sur BVM Études doivent préciser les possibles effets délétères de ces nouveaux traitements (Phytoestrogènes++) Autres: efficacité = placebo Abstention thérapeutique ++ 27
