Export texte

Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017
http://www.oscarsante.org/national/
Éducation thérapeutique du patient insuffisant
cardiaque
Région
Provence-Alpes-Côte d'Azur
Titre
Éducation thérapeutique du patient insuffisant cardiaque
Année
2010
Porteur de l'action
La Chenevière - Centre de rééducation cardiaque
Type:Etablissement de santé<BR>Président : Yves LE MASNE
Directeur : Mickaël DUFERNEZ
845 Chemin des Moulins, 83440 Callian
Téléphone : 08 26 96 00 12 - 04 94 39 17 00
Email : chenev-adm[email protected]
Site : http://www.la-cheneviere.com
Thème
Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies
chroniques (autres)
Pathologie
Appareil circulatoire [Pathologie], Cardiopathie, Insuffisance cardiaque
Prise en charge
Au cours d'une d'hospitalisation
Objectif de l'action
* Objectif général
- Accompagner le patient dans la maladie et lui permettre d'avoir une
meilleure compréhension de son état de santé, afin qu'il puisse améliorer
et préserver son quotidien
* Objectifs opérationnels
- Permettre au patient de comprendre sa maladie et le traitement
- Permettre au patient de coopérer avec les soignants
- Permettre au patient de vivre le plus sainement possible
- Permettre au patient de maintenir ou améliorer sa qualité de vie
- Permettre au patient de prendre en charge son état de santé<BR>-
Permettre au patient d'acquérir ou maintenir les ressources nécessaires
pour gérer de façon optimale sa vie avec la maladie
Description
* Définition d'un programme personnalisé et d'objectifs éducatifs partagés
- Diagnostic éducatif établi lors d'un entretien avec le cardiologue
coordonnateur du programme
- Contrat mis en place avec le patient : celui-ci précise au médecin ce
qu'il croit savoir et ce qu'il veut savoir. Le médecin s'engage à lui donner
toutes les informations sur ce qu'il souhaite savoir et le patient s'engage à
venir aux séances d'éducation auxquelles il sera convié<BR>- Patient
pris en charge individuellement ou avec son entourage ou en groupe
avec d'autres patients
* Procédure d'évaluation de l'atteinte des objectifs fixés en commun avec
le patient et synthèse écrite dans le dossier
- Evaluation par questionnaire à l'issue de chaque séance
- Diagnostic éducatif et programme personnalisé peuvent être revus si
des difficultés sont rencontrés concernant les objectifs, à l'occasion des
réunions d'équipe hebdomadaires
- Evaluation finale avec le patient en fin de parcours, réalisée par le
médecin coordonnateur
- Auto-évaluation par le patient de ce qu'il croit savoir et précisions sur les
éléments qu'il pense ne pas avoir totalement acquis, par le médecin, si
besoin
- Courrier de synthèse de sortie pour le médecin traitant et le cardiologue
du patient
- Evaluation de la satisfaction du patient

Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017
http://www.oscarsante.org/national/
* Contenu du programme
- Le coeur sain et le coeur malade : anatomie, fonctionnement du coeur,
causes de la maladie, stade de la maladie, symptômes et conséquences
- Le traitement : connaître et savoir prendre son traitement, son action,
les effets secondaires, les interactions, la surveillance qu'il nécessite
- Les gestes du quotidien : comment se surveiller, prendre ses
constantes cliniques, les signes d'alerte, les réactions à avoir, la
surveillance par le médecin et la surveillance biologique
- L'exercice physique : faire un exercice physique adapté, se créer un
entrainement personnalisé, apprendre une activité physique à la
fréquence cible, éviter les situations à risque, savoir se surveiller pendant
l'effort
- L'alimentation : équilibrer son repas, connaître la teneur en sel à ne pas
dépasser, savoir composer et cuisiner ses repas avec ses contraintes,
savoir manger à l'extérieur de chez soi
* Coordination, confidentialité et déontologie des professionnels
- Dossier d'éducation thérapeutique papier faisant partie intégrante du
dossier médical et permettant à chaque professionnel intervenant dans le
programme d'avoir accès aux informations sur l'éducation thérapeutique.
Ce dossier sera progressivement informatisé.
- Staff hebdomadaire réunissant l'ensemble des intervenants du
programme et permettant d'analyser l'évolution de chaque patient suer le
plan médical et psychologique. Les intervenants examinent les
évaluations de connaissances réalisées par les patients et le programme
personnalisé peut être adapté en fonction des résultats
- Planning des actions d'éducation commun aux différents intervenants
ce qui permet d'assurer la coordination entre ces derniers
- Dossier d'éducation thérapeutique papier faisant partie intégrante du
dossier médical et permettant à chaque professionnel de la clinique
intervenant dans la prise en charge d'avoir accès aux informations y
figurant et de se renseigner sur l'évolution du patient dans son
programme d'éducation thérapeutique
- Courrier faisant suite à l'évaluation finale des connaissances du patient,
de ses capacités ou non à gérer les différents paramètres sur lesquels il
devra insister à son retour à domicile, remis au patient en 2 exemplaires.
Le patient adresse lui même ce courrier au cardiologue et au médecin
traitant ce qui garantit la confidentialité des données papiers
- Au niveau informatique, la confidentialité des données est assurée par
l'attribution à chaque professionnel d'un identifiant et d'un mot de passe
donnant des accès spécifiques en fonction de la profession
- Déclaration CNIL pour l'ensemble des logiciels utilisés sur le site
- Clause de respect du secret professionnel dans le contrat de travail des
professionnels de l'établissement, reprise dans le règlement intérieur du
groupe CLINEA, gestionnaire de la clinique
- Charte de déontologie
- Information du patient et recueil de son consentement
Année de début de réalisation
2010
Année de fin de réalisation
2014
Durée
4 ans
Fréquence
Suivie
Public
Adultes 18-55 ans ; Personnes de plus de 55 ans ; Professionnels de
santé ; Patients ; Aidants
Patients présentant une insuffisance cardiaque grave (ou de graves
troubles du rythme cardiaque, une cardiopathie valvulaire grave ou
encore une cardiopathie congénitale grave), pris en charge au sein de la
clinique La Chenevière
Nombre de personnes
concernées
65 à 90 personnes par an
Type d'action
Travail en réseau ; Education thérapeutique
Partenaire d'action
ARS PACA, intervenants de l'équipe éducative (cardiologue
nutritionniste, kinésithérapeute, infirmières, diététicienne)

Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017
http://www.oscarsante.org/national/
Outils et supports utilisés
Diaporamas conçus par l'équipe, maquette du coeur 3D, ordonnances et
boites de médicaments, emballages alimentaires,
cardiofréquencemètres, dégustation d'épices et aromates
Outils et supports créés
Diagnostic éducatif, dossier d'éducation thérapeutique
Financeur
ARS : Fonds d'Intervention Régional (FIR)
Evaluation de l'action
ÉVALUATION ANNUELLE
* Indicateurs quantitatifs
. 2011
- Nombre de patients insuffisants cardiaques : 88
- Nombre de patients ayant bénéficié du programme : 82
- Pourcentage de patients ayant suivi la totalité du programme
(diagnostic éducatif individuel aboutissant à un programme personnalisé
+ séances collectives/individuelles + évaluation lors d'une séance
individuelle des compétences acquises + proposition d'une modalité de
suivi éducatif) : 93 %
. 2012
- Nombre de patients insuffisants cardiaques : 67
- Nombre de patients ayant bénéficié du programme : 65
- Pourcentage de patients ayant suivi la totalité du programme
(diagnostic éducatif individuel aboutissant à un programme personnalisé
+ séances collectives/individuelles + évaluation lors d'une séance
individuelle des compétences acquises + proposition d'une modalité de
suivi éducatif) : 97 %
. 2013
- Nombre de patients insuffisants cardiaques : 64
- Nombre de patients ayant bénéficié du programme : 62
- Pourcentage de patients ayant suivi la totalité du programme
(diagnostic éducatif individuel aboutissant à un programme personnalisé
+ séances collectives/individuelles + évaluation lors d'une séance
individuelle des compétences acquises + proposition d'une modalité de
suivi éducatif) : 97 %
ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients
- Tous les patients ont entendus leur diagnostic et la chronicité de la
maladie avec la notion que la qualité de vie pouvait être améliorée ou
préservée
- Progression dans l'ensemble des compétences prévues dans les
programmes personnalisés
- Patients très satisfaits de l'apport de l'éducation
- Peu de patients ont une longue expérience de la maladie et l'envie
d'intervenir dans le programme
* Effets sur le fonctionnement de l'équipe
- La mise en œuvre du programme a permis de renforcer la dynamique et
la cohésion de l'équipe d'éducation mais également de toute l'équipe
soignante et de restauration
- Expérience partagée par les différents intervenants qui permet de
relayer les mêmes messages auprès des patients et de décloisonner
l'apport de chacun : prise en charge cohérente avec une posture
commune et non morcelée
- Insatisfaction concernant l'implication des médecins qui restent
prescripteurs de l'éducation thérapeutique : encore beaucoup de travail
pour renforcer leur place au sein de la dynamique
* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Tous les ans le cardiologue rencontre les correspondants et leur
rappelle le programme
- Communication par courrier à tous les cardiologues des alpes Maritimes
et du var
- Participation à des EPU avec les cardiologues varois mais bien que

Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017
http://www.oscarsante.org/national/
sensibilisés, ils n'ont pas le réflexe d'inscrire leur patient dans une
démarche éducative
- Renforcement prévu de la communication auprès des médecins
traitants du var en lien avec le futur hôpital de jour
- Renforcement des liens avec les programmes similaires de Nice et de
Cannes : ces programmes ambulatoires permettent de pourvoir
poursuivre pour les patients qui le désirent mais également d'initier
l'éducation pour ceux qui n'ont pas pu en bénéficier dans l'établissement
* Évolution du programme éducatif
- De plus en plus d'ateliers individuels et avec la présence de famille, les
patients étant de plus en plus âgés avec difficultés à bénéficier d'un
atelier collectif
- Des objectifs individuels plus restreints mais avec toujours au moins
une séance d'éducation par la diététicienne et une par l'infirmière
- Une séance d'évaluation avec reprise d'éducation si nécessaire clôture
le programme
* Perspectives
- Les compétences d'adaptation des patients étant insuffisamment
abordées, redéfinition des objectifs et des moyens de communication,
priorisation des mises en situations et plus de verbalisation des patients
afin qu'ils puissent faire du lien entre leur vécus et les éléments de
connaissance acquis
- Révision du diagnostic éducatif et du programme personnalisé pour
développer les compétences d'auto-soin, de sécurité et les compétences
psychosociales
- Intégration de l'atelier de gestion du stress qui est proposé à tous les
patients de la structure dans le programme personnalisé d'éducation
thérapeutique
- Mise en place des outils d'évaluation des acquis permettant d'objectiver
le développement de compétences par le patient, en particulier les
compétences psychosociales
- Travail de la synthèse du diagnostic éducatif et de l'évaluation finale
adressée au médecin traitant
- Augmentation du temps dédiés à l'éducation thérapeutique
- Inclusion de l'association cœur et santé dans le programme
- Mise en place d'une cuisine thérapeutique pour mise en situation
- Proposition d'un suivi en ambulatoire
Niveau géographique
Territorial
Ancien découpage régional
PACA
Commune
Callian
Niveau territorial de santé
Cannes-Grasse
Lieu d'intervention
Clinique La Chenevière
Catégorie
A1, A4, B1, B4, C3

Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017
http://www.oscarsante.org/national/