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Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017
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Éducation thérapeutique des patients atteints de
pathologies coronariennes et-ou d'une pathologie
associée - Programme arrêté
Région
Provence-Alpes-Côte d'Azur
Titre
Éducation thérapeutique des patients atteints de pathologies
coronariennes et-ou d'une pathologie associée - Programme arrêté
Année
2011
Porteur de l'action
Polyclinique Les Fleurs
Type:Etablissement de santé<BR>Président : Sylvie PEQUIGNOT
Directeur : Xavier VAILLANT
332 Avenue Frédéric Mistral - Quartier Quiez, 83192 Ollioules
Téléphone : 04 94 06 99 30 - 08 26 30 88 00
Thème
Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies
chroniques (autres)
Pathologie
Appareil circulatoire [Pathologie], Insuffisance cardiaque, Risques
cardiovasculaires
Prise en charge
En ambulatoire
Contexte
L'insuffisance cardiaque reste de mauvais pronostic : après une première
hospitalisation, plus de 40 % des malades décèdent dans l'année qui suit
et environ 25 % sont ré-hospitalisés durant ce délai.
Dans plus de 50 % des cas, les causes les plus fréquentes de
décompensation brutale de l'insuffisance cardiaque pourraient être
prévenues car elles sont en rapport avec une mauvaise observance vis à
vis des traitements médicaux et / ou de la diététique. En outre, dans plus
de 30 % des cas, les symptômes sont reconnus depuis plus de 24h sans
qu'aucune mesure thérapeutique n'ait été engagée avant l'hospitalisation.
Toutefois, plusieurs études ont déjà démontré que la prise en charge
multidisciplinaire des insuffisants cardiaques, basée sur l'éducation
thérapeutique et la coordination des soins, au cours desquels le médecin
généraliste et l'infirmière libérale jouent un rôle capital, permet
d'améliorer la qualité de vie des patients, de réduire les hospitalisations
et ré-hospitalisations, avec un effet sensiblement équivalent à celui des
inhibiteurs de l'enzyme de conversion sur la mortalité dans cette
population de patients âgés.
Il s'agit d'un processus permanent, intégré dans une continuité des soins
et centré sur le malade. Le fait de mieux comprendre la maladie offre la
possibilité d'une meilleure adhésion du patient aux traitements et à la
diététique qui lui sont imposés.
Objectif de l'action
* Objectifs généraux
- Permettre au patient d'acquérir et de conserver des compétences
l'aidant à mieux vivre la maladie
- Favoriser l'auto-prise en charge de l'insuffisance cardiaque par le
patient et / ou son entourage
* Objectifs opérationnels
1) Aider le patient à exprimer ses besoins, ses attentes, ses
connaissances et à identifier ses propres représentations de sa santé et
de sa maladie :
- Expliquer de manière simple sa pathologie
- Savoir reconnaître les signes d'alarme
- Citer les traitements et prise à heure fixe
- Savoir leur rôle et leurs effets secondaires

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- Citer les principaux aliments salés
- Savoir interpréter le poids
- Savoir prendre sa tension artérielle
- Savoir qui appeler en cas de problème
- Savoir adapter son traitement
- Pratiquer une activité physique
- Savoir composer des menus journaliers
2) Définir les objectifs d'éducation et les moyens de les atteindre en
concertation avec le patient
Description
* Recrutement des patients
- Patients reçus en hospitalisation dans l'établissement
- Patients externes adressés par les médecins
- Patients prenant spontanément contact et de leur propre initiative avec
la cellule d'éducation thérapeutique
* Démarche éducative
- Diagnostic éducatif faisant état des lieux
- Elaboration des objectifs thérapeutiques et du contrat
- Suivi du patient
- Il est remis à tous les rééduqués un livre de bord comportant des
renseignements généraux sur la clinique et la rééducation avec une
partie qu'ils devront tenir à jour à propos des conférences faites, du
déroulement de leur rééducation, surveillance de la coagulation et détail
de leur traitement
- Synthèse de séjour à mi-parcours et en fin de cycle (atteinte des
objectifs thérapeutiques fixés à savoir ergométrie et acquis d'éducation,
traitement en cours de fin de stage, recommandations pour le suivi à
distance), remises au patient et adressées au médecin traitant ainsi qu'au
cardiologue habituel de ville ou hospitalier, avec l'accord du patient
- Objectif d'implication de la famille et des proches du patient
* Projet éducatif
- Il doit être personnalisé et élaboré avec le malade
- Il comporte des objectifs simples de changements (surveillance
régulière du poids, reconnaissance des symptômes et signes d'alarme,
gestion du régime appauvri en sel, activité physique régulière en suivant
préférentiellement des séances de groupe, auto-évaluation de la
dyspnée, connaissance du traitement et gestion des situations
inhabituelles, moment où il devient nécessaire d'appeler le médecin
* Programme
- Semaine 1 "Approche de la maladie" : kinésithérapie, exposés sur la
maladie et l'hyper tension artérielle avec le cardiologue, entretien
psychologue, diététique, exposé sur le diabète, exposé sur le tabac avec
le pneumologue
- Semaine 2 "Les bonnes pratiques" : kinésithérapie, exposés sur les
signes de la maladie et le cholestérol avec le cardiologue, atelier repas,
exposé sur l'hémoglucotest et l'insuline, atelier sur le stress et sa gestion,
groupe de parole avec le psychologue, atelier La vie sans tabac
- Semaine 3 "La thérapeutique" : kinésithérapie, exposé sur le traitement
avec le cardiologue, atelier sur les repas sans sel, atelier Mon traitement
avec la pharmacienne, atelier sur le traitement du diabète, atelier sur le
stress, groupe de parole avec le psychologue, atelier sur le traitement
avec le pneumologue
- Semaine 4 "La compréhension" : kinésithérapie, suivi par le
cardiologue, diététique au quotidien, stress / relaxation, équilibre du
diabète, bonne conduite concernant le traitement, entretien avec le
psychologue, Tabac Stop
* Coordination, confidentialité et déontologie des professionnels
- Déroulement du programme et évolution du patient tracés dans le
dossier patient par chaque professionnel
- Réunions multidisciplinaires hebdomadaires permettant aux

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professionnels de coordonner leurs actions en fonction de l'adhésion et
des progrès de chaque patient
- Collaboration étroite entre les médecins traitants et l'équipe d'éducation
thérapeutique pour une prise en charge éducative complète permettant
de réduire les ré-hospitalisations des patients
- Médecins traitants invités par l'équipe éducative à participer à
l'élaboration du diagnostic éducatif et / ou à assister avec leur patient à
l'ensemble des ateliers éducatifs de la session
- Synthèses adressées au médecin traitant à mi-parcours et à la dernière
séance
- Tout échange d'information ne peut se faire qu'avec l'accord du patient,
le programme doit prévoir l'accès du patient à la traçabilité de ces
échanges
- Documents d'information et de consentement du patient
- Développement d'un dossier d'ETP informatisé en cours
- Secret professionnel médical et obligation de réserve concernant
l'accès aux informations nominatives, leur stockage, leur traitement et
leur diffusion
- Dossier de suivi conservé par le patient pendant la durée du
programme
- Charte d'engagement de confidentialité<BR>- Charte de déontologie
Année de début de réalisation
2011
Année de fin de réalisation
2013
Durée
3 ans (programme arrêté en 2013)
Fréquence
Suivie
Public
Adultes 18-55 ans ; Personnes de plus de 55 ans ; Professionnels de
santé ; Patients ; Aidants
Patients souffrant de pathologies coronariennes, infarctus du myocarde
et pathologies associées
Nombre de personnes
concernées
300 personnes par an
Type d'action
Travail en réseau ; Education thérapeutique
Partenaire d'action
ARS PACA, intervenants de l'équipe éducative (pneumologue, cadre
unité cardiologie, cardiologues, diabétologue-endocrinologue,
kinésithérapeute, aide soignants, infirmière, diététicienne, psychologue,
secrétaire de direction), patients de l'association COEUR, réseau
Marseille Diabète
Outils et supports utilisés
Cas clinique, table ronde, groupe de parole, mise en situation, film débat,
métaplan, photolangage, jeux de rôle
Outils et supports créés
Diagnostic éducatif, classeur d'éducation thérapeutique, livre de bord,
dossier patient
Financeur
ARS : Fonds d'Intervention Régional (FIR)
Evaluation de l'action
* Indicateurs quantitatifs
- Effectifs annuels des entrées par pathologie
- Taux d'abandon
- Taux d'assiduité<BR>- Taux de remplissage des questionnaires de
satisfaction
* Indicateurs qualitatifs
- Origine des patients (communes et départements)
- Age et sexe des patients par pathologie
- Provenance
- Type et taux de dysfonctionnements
- Acquis des séances (questionnaires avant - après)
- Satisfaction
- Evaluation des pratiques professionnelles
- Evaluation du devenir du patient après avoir suivi le programme
(diminution des ré-hospitalisations et de la morbi-mortalité
Niveau géographique
Départemental, Territorial
Ancien découpage régional
PACA
Commune
Ollioules
Niveau territorial de santé
Toulon-Hyères
Niveau départemental
Var

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Lieu d'intervention
Polyclinique Les Fleurs
Catégorie
A1, A4, B1, B4, C3

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