OSCARS - Fiche Action

Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017
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Éducation thérapeutique des patients insuffisants
cardiaques
Région
Provence-Alpes-Côte d'Azur
Titre
Éducation thérapeutique des patients insuffisants cardiaques
Année
2011
Porteur de l'action
Centre Hospitalier Général de Cannes
Type:Etablissement de santé<BR>Directeur : Jean-François LEFEBVRE
15 avenue des Broussailles, CS 5008 cedex, 06414 Cannes
Téléphone : 04 93 69 70 00
Email : [e-mail]
Site : http://www.ch-cannes.fr/centre-hospitalier-de-cannes-3.html
Thème
Médicament, Maladies chroniques (autres)
Pathologie
Appareil circulatoire [Pathologie], Insuffisance cardiaque
Prise en charge
En ambulatoire
Contexte
L'apparition des maladies chroniques, dont fait partie l'insuffisance
cardiaque, conduit au constat que savoir diagnostiquer, traiter et
surveiller une maladie une maladie n'est plus suffisant.
L'insuffisance cardiaque est caractérisée par une lourde mortalité (50% à
5 ans à partir de l'apparition des premiers symptômes, un handicap
majeur dans la vie quotidienne (essoufflement, fatigues, etc) et des
hospitalisation prolongées et récurrentes. Les cas d'insuffisance
cardiaque sont en hausse dans la population. Une des priorités de la Loi
de santé publique 2004 est de diminuer la mortalité et la fréquence des
décompensations aiguës des personnes atteintes d'insuffisances
cardiaque.
Au regard du programme de médicalisation des systèmes d'information
(PMSI) du CH de Cannes, l'insuffisance cardiaque représente 990
séjours de patients atteints de cette pathologie dont 330 séjours ou
l'insuffisance cardiaque a été le motif d'hospitalisation. Ces données
incitent à développer une offre de proximité en matière de prévention
secondaire afin d'améliorer la prise en charge des maladies
cardio-vasculaires en renforçant la coordination des soignants.
Le programme s'appuie sur le programme I-CARE réalisé sous le
parrainage de la Société Française de Cardiologie (SFC) et de la
Fédération française de cardiologie (FFC)
Objectif de l'action
* Objectif général
- Améliorer la qualité de vie des patients insuffisants cardiaques
* Objectifs opérationnels
- Acquérir et maintenir des compétences d'auto-soins
- Mobiliser ou acquérir des compétences d'adaptation
Description
* Information du patient sur le programme (médecin coordonnateur)
SEANCES INDIVIDUELLES
* Module 1 : Diagnostic éducatif (45 min à 1h, infirmière)
- Identification des représentations du patient, ses croyances, ses
attitudes et ses connaissances vis-à-vis de la maladie, de la physiologie
et du traitement
- Identification du type de gestion qu'a le patient de la maladie qui dépend
de ses ressources, potentialités, besoins, difficultés susceptibles
d'intervenir dans le processus d'apprentissage
- Identification du stade d'acception de la maladie
- Identification et compréhension des priorités du soigné<BR>- Définition

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des objectifs pédagogiques personnalisés et mise en place du contrat
d'éducation avec le patient
- Programmation des consultations
* Module 2 : Explication de la maladie (2 séances, 1h par séance,
infirmière, présence de l'entourage si besoin)
- Fonctionnement du coeur (causes de l'insuffisance cardiaque, facteurs
déclenchant)
- Reconnaissance des symptômes, surveillance de leur apparition et/ou
aggravation
* Module 3 : Diététique (3 séances de 40min à 1h, diététicienne,
présence de l'entourage si besoin)
- Connaissance des habitudes alimentaires du patient, quantification de
la quantité de sel par jour du patient, régime hyposodé<BR>-
Informations retenues par le patient , réajustements, réponse aux
difficultés
- Savoir ajuster son alimentation à la quantité de sel autorisée,
équivalence alimentaire en sel
* Module 4 : Le traitement (1h, infirmière, présence de l'entourage si
besoin)
- Reconnaissance de son traitement, surveillance de ses effets,
compréhension et gestion du traitement
* Module 5 : Activité physique (1 à 2h, kinésithérapeute)
- Pratique d'exercices, activités physiques conseillée
SEANCES COLLECTIVES (pour des groupes de 4 à 6 volontaires qui
peuvent se mobiliser par leurs propres moyens et souhaitant approfondir
leurs connaissances et leurs conjoints (sauf activité sportive)
* Insuffisance cardiaque = définir l'IC et les signes d'alerte (2 séances de
2h
- cardiologue : fonctionnement du coeur, principales causes de l'IC
- Infirmière : Reconnaissance des symptômes, surveillance de leur
apparition et/ou aggravation
* Le traitement (2h, cardiologue /infirmière)
- Reconnaissance de son traitement, surveillance de ses effets,
compréhension et gestion du traitement
* Le défibrillateur et l'insuffisance cardiaque (2h, cardiologue / infirmière)
- L'intérêt, le fonctionnement et les nouvelles règles de vie, vivre mieux
avec un défibrillateur
* Alimentation sel et insuffisance cardiaque (2h, diététicienne)
- Permettre au patient d'évaluer ses connaissances et de les renforcer
- Favoriser les échanges entre patients atteints d'une même pathologie
- Faire émerger les difficultés rencontrées et réfléchir ensemble à la
façon de les surmonter
* Vivre mieux avec sa maladie (2h, kinésithérapeute)
- Activité sportive, réalisation d'exercices
* Représentation de la maladie, atelier art image (2h Infirmière, cadre de
santé)
- Permettre aux patients d'exprimer leurs représentations concernant le
vécu de la maladie Insuffisance cardiaque
- Permettre d'associer plus facilement les sentiments, les émotions, les
pensées à travers l'image
- Stimuler la créativité dans la recherche de solutions
- Permettre d'échanger en groupe, évaluer la perception du regard des
autres par le patient

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* Coordination, confidentialité et déontologie des professionnels
- Coordination de l'équipe pluridisciplinaire pour chaque patient après
élaboration du diagnostic éducatif permettant d'organiser le programme
personnalisé du patient
- Débriefing de l'équipe pluridisciplinaire en fin de programme :
concertation tracée dans le dossier du patient, chaque intervenant
prend connaissance des informations et assure le suivi
- Correspondance avec le médecin traitant et le cardiologue, le
coordonnateur réalise un contact téléphonique.
- Un compte-rendu du bilan éducatif, la synthèse du programme est aussi
envoyée pour faciliter le suivi par le médecin traitant
- Dans le cadre d'une convention avec le centre de convalescence la
clinique l'Oxford et en tant que partenaire du programme ETP
insuffisance cardiaque, réalisation du suivi des patients en
post-hospitalisation aux soins de suite et de réadaptation
- Adhésion formelle du patient lors d'une visite post-hospitalière en
consultation (explication du fonctionnement du programme, recueil du
consentement
- Charte d'ETP pour l'équipe ETP, charte de déontologie et de
confidentialité du CH de Cannes
Année de début de réalisation
2011
Année de fin de réalisation
2015
Durée
4 ans
Fréquence
Suivie
Public
Adultes 18-55 ans ; Personnes de plus de 55 ans ; Professionnels de
santé ; Patients ; Aidants
Patients insuffisants cardiaques
Nombre de personnes
concernées
46 personnes par an
Type d'action
Travail en réseau ; Education thérapeutique
Partenaire d'action
ARS PACA, intervenants de l'équipe éducative (médecins, diététiciennes,
IDE, infirmières d'éducation, kinésithérapeute, psychologue),
Outils et supports utilisés
Questionnaires, coeur anatomique, poster, Outils I-Care (fiches,
cartes-imagiers, plateau...), jeu de cartes, jeu de pâte à modeler, pèse
personne, feuille de surveillance du poids,
Outils et supports créés
Diagnostic éducatif, dossier spécifique d'ETP
Financeur
ARS : Fonds d'Intervention Régional (FIR)
Evaluation de l'action
ÉVALUATION ANNUELLE
* Indicateurs quantitatifs
. 2011
- Nombre de patients dans le programme : 51
- Nombre de patient orientés par le médecin traitant : 9
- Nombre de patient orientés par le centre hospitalier : 42
- Nombre de patient ayant eu le diagnostique éducatif : 51
- Nombre de patient ayant eu la totalité du programme : 43
- Nombre de patients ayant abandonnés le programme : 8
. 2012
- Nombre de patients dans le programme : 54
- Nombre de patient orientés par le médecin traitant : 0
- Nombre de patient orientés par le centre hospitalier : 61
- Nombre de patient ayant eu le diagnostique éducatif : 61
- Nombre de patient ayant eu la totalité du programme : 54
- Nombre de patients ayant abandonnés le programme : 7
. 2013
- Nombre de patients dans le programme : 44
- Nombre de patient orientés par le médecin traitant : 0
- Nombre de patient orientés par le centre hospitalier : 51
- Nombre de patient ayant eu le diagnostique éducatif : 51
- Nombre de patient ayant eu la totalité du programme : 44
- Nombre de patients ayant abandonnés le programme : 7

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. 2014
- Nombre de patients dans le programme : 36 (entre janvier et juillet)
- Nombre de patient orientés par le médecin traitant : 2 (entre janvier et
juillet)
- Nombre de patient orientés par le centre hospitalier : 34 dont 2 par la
PASS (entre janvier et juillet)
- Nombre de patient ayant eu le diagnostique éducatif : 36 (entre janvier
et juillet)
- Nombre de patient ayant eu la totalité du programme : 18 (entre janvier
et juillet)
- Nombre de patients ayant abandonnés le programme : 0 (entre janvier
et juillet)
EVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme sur les participants
- 44% estiment avoir eu des connaissances et informations
- ¼ disent avoir changé leurs habitudes de vie
- 96 % ont eu le sentiment d'être écoutés
- 99 % ont pu avoir des réponses à leurs questions
- Dans l'ensemble l'organisation du programme pour les patients est
satisfaisante
- 84% des personnes recontacteront l'ETP IC en cas de besoin
- 67% considèrent ne pas avoir besoins d'éléments d'information
supplémentaires dans le programme
- Dans l'ensemble les patients expriment leur satisfaction vis-à-vis du
programme et leur détermination à poursuivre les efforts engagés
* Effets du programme sur l'équipe ETP
- La formalisation du programme a permis de renforcer le travail en
équipe du fait de l'uniformisation du langage et la création d'outils, de
documents
- La possibilité de se former (formations intégrer au plan de formation
institutionnelle) , la richesse du travail en équipe, la capacité à
mutualiser, la demande et la satisfaction des patients sont autant
d'arguments pour continuer ce projet
* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Peu de recrutement extérieur, faible mobilisation des médecins traitants
malgré des réunions et des informations données lors de staff où les
intervenant extérieurs (cardiologues, médecins traitants) sont conviés :
les 3/4 des médecins ne connaissent pas le programme et sur les 33%
des médecins qui connaissent l'existence de l'ETP IC 1/3 ont proposé et
intégré un patient sur le programme
- Les axes d'améliorations sont la communication interne et externe sur
les programmes d'ETP en développant des actions d'informations :
poursuivre les réunions d'informations auprès des médecins traitants et
cardiologues sur le service et mieux cibler la communication envers la
population destinataire de l'ETP (plaquettes, internet, organiser un stand
d'information en collaboration avec les autres programmes du CH
Cannes sur le hall de l'hôpital et / ou sur la mairie)
* Perspectives
- Développer l'informatisation : finaliser pour 2015 la centralisation des
données concernant chaque patient inclus dans un programme ETP pour
permettre de partager des informations sur les patients, les activités
éducatives entre les membres de l'équipe ETP, avec d'autres
professionnels et voire entre équipe ETP, avoir des données disponibles
pour les rapports d'activités et les évaluations, donner accès aux
patients/usagers à des informations ETP le concernant via le site internet
- Créer une association de patient et un club coeur et santé
- Augmenter le temps de travail du psychologue : cela permettrait
d'aborder tant l'expression et la gestion des affects, le vécu de la

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maladie… que les motivations ou le développement des compétences
psychosociales ainsi que d'avoir un rôle de soutien professionnel auprès
des équipes et établir une forme de régulation pour guider les membres
de l'équipe de l'ETP IC vers une réflexion autour de leurs pratiques
- Créer une cellule éducation thérapeutique au sein de l'établissement
(qui dispose de 6 programmes autorisés) pour échanger, mutualiser :
Une aide dirigée vers l'ensemble de l'hôpital, afin de démarrer, structurer,
optimaliser la qualité des activités d'ETP (aider à la qualité de l'offre
éducative en contribuant à l'évaluation des programmes… faciliter
l'accessibilité aux activités d'éducation, s'assurer de ressources
humaines formées
- Permettre des rencontres entre professionnels et bénéficiaires par la
mise en place d'un apéritif, déjeuner
Niveau géographique
Départemental, Territorial
Ancien découpage régional
PACA
Commune
Cannes
Niveau territorial de santé
Cannes-Grasse
Niveau départemental
Alpes-Maritimes
Lieu d'intervention
Centre Hospitalier de Cannes - Service de diabétologie
Catégorie
A1, A4, B1, B4, C3