PRISE EN CHARGE D`UNE PLEURESIE METASTATIQUE

PRISE EN CHARGE D’UNE
PLEURESIE METASTATIQUE
J.CHAPRON - FOUCHE

Généralités
La Pleurésie métastatique est une forme fréquente de maladie
néoplasique disséminée ou avancée. (6 mois d’espérance de
vie), sauf pour les localisations lymphomateuses et mammaires.
65% des pleurésies malignes sont représentées par les
métastases de cancer du poumon (40-45% ) et sein (20%)
Autres étiologies: lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens
(10%), cancer de l’ovaire et cancers digestifs
L’existence d’une pleurésie métastatique d’un cancer pulmonaire
le classe en stade IIIB
La prendre en charge améliore la dyspnée et la qualité de vie
Diagnostic and therapeutical management of malignant pleural
effusion, Tassi, Ann Oncol 2006 Mar, 17

Mécanismes
Envahissement de la plèvre viscérale par voie hématogène ou par contiguïté, bloquant les
voies de résorption du liquide pleural, avec blocage du système lymphatique
NB Diagostic différentiel: autres pleurésies « paratumorales »: pas de pleurésie
métastatique, mais pleurésie réactionnelle à une compression bronchique, une atélectasie
pulmonaire, une pression oncotique basse liée à la cachexie, ou secondaires aux
traitements spécifiques de la maladie (radiothérapie, méthotrexate, cyclophosphamide,
bléomycine.)
Manifestations cliniques: peu spécifiques
Dyspnée 96%
Toux 44%
Douleur thoracique 56%
25% des patients sont asymptomatiques
Radiologie (RP, TDM, IRM)
Peut aider à discerner si l’épanchement pleural est la cause de la symptomatologie:
quantité estimée, cloisonnement, recherche de signes indirects de poumon bloqué,
lymphangite carcinomateuse, obstruction bronchique

Management of malignant pleural effusions
Bennett, curr opin pulm med 2005 jul; 11(4)
Ponction pleurale à l’aiguille
Pleurésie exsudative : > 30 g/L de protides pleuraux, ratio LDH pleuraux/LDH
sériques >0,6, ratio protides pleuraux/protidémie>0,5;
50% des pleurésies exsudatives sont des pleurésies malignes
Cytologie du liquide pleural : apporte le diagnostic dans 60% des cas de
pleurésies malignes, et 30% des cas de mésothéliome, malgré les progrès de
l’immunohistochimie
Bilan étiologique: examen clinique, biologie, radiologie, et endoscopie à la
recherche d’un primitif
immunohistochimie sur le liquide pleural (récepteurs oestrogène, progestérone,
récepteur HER-2/neu, c-ErbB2, TTF1)
CA 549 sensibilité de 49% et spécificité 99% pour le diagnostic de pleurésie
maligne, ACE dans bronchiques non à petites cellules, et CA 15-3 dans le cancer
du sein.
La combinaison de CA 549, ACE et CA 15-3 positifs montre une forte probabilité
pour le mésothéliome et faible pour le cancer du sein
Analyse facteurs de croissance (VEGF) et analyse chromosomique polysomie 7
et 9 dans le mésothéliome, perte d’allèle dans le cancer du sein, atteintes
spécifiques du lymphome ou de la LA

Biopsie pleurale
¾Biopsie à l’aveugle à l’aiguille d’Abrams ou Biopsie scano-guidée sensibilité 47 %
VS 87%
¾Seulement 7 à 12% des patients à cytologie négative auront un diagnostic par
biopsie pleurale à l’aveugle.
¾Contre-indications d’hémostase et si infection cutanée en regard.
¾Complications pneumothorax, hémothorax, douleur.
Thoracoscopie reste le gold standard pour l’exploration des pleurésies cytologie-
négatives: sous AG avec ventilation à 1 poumon
sensibilité >95% pour les pleurésies malignes,
permet d’être thérapeutique en même temps (pleurodèse)
10% des pleurésies malignes resteront sans primitif retrouvé