Pathologies pleurales : Air ou liquide anormal entre les 2

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Pathologies Pleurales
Plèvre : 2 feuillets par poumons
 Plèvre pariétale (paroi)
 Plèvre viscérale (poumon) qui glisse
 Entre les 2 : Espace inter pleural virtuel en temps normal
Pathologies pleurales : Air ou liquide anormal entre les 2 feuillets
(ou Tumeur pleurale)
* Présence d’air : PNEUMOTHORAX
* Présence de liquide : PLEURESIE
* Tumeur Pleurale : Mésothéliome de la Plèvre elle même (ou Métastase)
PNEUMOTHORAX : Air dans la cavité pleurale provenant de ext ou/et int
Mécanismes physiopathologiques :
1) PNO spontané - Primitif : PNO du sujet jeune par rupture d’une
petite bulle au sommet du poumon due au tabac
(sujets minces et longilignes).
- Avec une pathologie pulmonaire sous-jacente :
BPCO, Emphysème, Fibrose pulmonaire (P
rigide), Abcès, Cavernes tuberculeuses.
2) Traumatique : AVP (Fracture de côte, coup de couteau) ,
Barotraumatisme (Plongée).
3) Iatrogène :
Perforation du poumon lors d’une pose de KT
sous claviaire (R*T systématique)
Signes cliniques :
Douleurs thoraciques, +/- Dyspnée, +/- Essoufflement
Examen Complémentaire : 1 seul nécessaire au Diagnostic
R*T (montre le décollement), parfois clichés en expiration forcée, parfois
présence de liquide associés
Traitement :
 Hospitaliser le patient +++
 Alitement
 Rechercher les signes de mauvaise tolérance : Choc, Détresse
respiratoires aigus
1) Surveillance simple : Si PNO peu décollé
 Repos au lit stricte
 R*T tous les j.
 Possible d’être à domicile
2) Drainage si : Mauvaise tolérance, PNO complet.
1) Axillaire ou au 4ème espace inter costal antérieur
 Anesthésie locale (xylocaïne)
 Asepsie chirurgicale
Système d’aspiration
R*T de contrôle
On surveille le bullage, la R*T au moins 1 fois par j.
On arrête l’aspiration dès que le poumon est collé et que le bullage a cessé
6) On retire après 24H de clampage si pas de récidives sur la R*T.
2)
3)
4)
5)
3) Symphyse pleurale chirurgicale : sous vidéo-endoscopie
 Si résistance au drainage
 Selon la Pathologie
 Si 2ème récidive homo latérale ou 1er épisode bilatéral.
Evolution :
1 seul mot d’ordre : « Risques de récidives »
PLEURESIE :
Physiopathologie : liquide dans la cavité pleurale
 Pleins d’Etiologies
 Parfois Etiologie déjà connue quand survient la Pleurésie
Signes cliniques :
Douleurs thoraciques, +/- Dyspnée, +/- Toux sèche
Examens complémentaires : seul nécessaire au Diagnostic
R*T : Montre le liquide, puis toujours une PONCTION PLEURALE
2 Urgences : 1) Pleurésie purulente = Infection
* Cliniques : fièvre, choc septique = infectieux Liquide pleural = Pus
* Causes : Infections pulmonaires, K œsophage, K ORL, dents,…
* Drainage urgent, Antibiothérapie urgente.
2) Hémothorax : sang, trauma, plaies (cause sous-jacente)
Les 2 Urgences éliminés, on peut avancer sur la recherche de la cause
On fait la ponction pleurale : 3 flacons (Biochimie, Bactériologie, Anapath
=Cellules K, Polynucléaires, Lymphocytes).
Ensuite : Biopsie pleural + microscope
Puis : Vidéo chirurgie : Biopsie Pleurale
Traitement :
1) Ttmt de la cause
2) Evacuation : Ponction ou Drainage + Kiné
3) Symphyse chirurgicale : Cancers
* Localisation infectieuse fréquente 5/6 en ville et certaines ne sont pas
diagnostiquées (majorité = pas de R*T)
* 5 à 25% de mortalité (pneumocoque, enfants/vieillards, maladies antérieures
* ttmt essentiel : Antibiotiques.
Mécanismes physiopathologiques :
1) Prolifération d’une bactérie dans le parenchyme pulmonaire
2) Apparition de pus localement > signes cliniques, signes R*logiques.
3) Guérison ou décès par SEPTICEMIE (Infection généralisée) ou
insuffisance respiratoire.
Cliniques typique :
 Début brutal, douleurs thoraciques
 Fièvre élevée
 Toux grasse, expectoration
 +/- dyspnée
Auscultation : Crépitement +/- localisés
Examens complémentaires :
1) R*T : Opacité en foyer (Pneumopathies systématisée = franche lobaire aïgue)
ou 2) Pneumopathie +/- interstitielle
ou 3) Abcès du poumon
ou (parfois) 4) +/- pleurésie
Autres examens utiles :
* NFS : Hyperleucocytose, Polynucléose, Neutropénie (dim du tx de neutrophiles)
* VS, CRP : Seront élevés
* GDS : Indispensable si signes de gravité ou terrain.
Autres examens utiles :
Faut-il trouver la bactérie ? (R*T systématique)
* En ville ce n’est jamais fait : ttmt PROBABILISTE (tel antbik selon groupe)
* A l’hôpital, il n’est pas toujours indispensable, ttmt PROBABILISTE aussi.
MAIS
* Si signes de gravité, terrain fragile ou antbik préalable :
- Fibro bronchique + prélèvements
pas de crachats car
- Antibiothérapie adaptée
d’autres bactéries dans bouche
Prise en charge :
1ère question : Faut-il hospitaliser le patient ? voir tableau
Critères de gravité :
 Age > 65 ans
 Maladies pré-existantes
 I- (K, HIV)
 Vomissements
 Insuffisance respiratoires
 Signes extra respiratoires (diffusion de la bactérie un peu partout)
 Pneumonie rapidement extensive
2ème question : Quel type d’Antbik mettre ?et donc Quel germe est en cause ?
Germe en fonction du terrain, de l’histoire ou de la R*P : PROBABILISTE
1) Sujet sain : Pneumocoque et mycoplasme : (Clamoxil®, Tavanique®, Siflox®).
2) Tabagique : Pneumocoque, Haemophilus (Augmentin®).
3) Alcooliques : Anaérobie (Augmentin®).
4) Enfant : Haemophilus (Augmentin®), virus (pas de ttmt).
5) Pneumonie abcédée : Staphylocoques, anaérobie : (Clamoxil®, Augmentin®).
6) Histoires typiques : Pneumocoques.
7) Histoires atypiques : Germes atypiques.
Typique :
Pneumonie à Pneumocoque : La + fréquente, 60%, la + grave
Non traitée (souvent mortelle, traité = mortalité élevée chez les sujets à risques
Symptomatologie aiguë :
* Signes infectieux +++
* Douleurs en coup de poignard
* Pneumonie franche lobaire aiguë
parfois extensive rapidement.
Ttmt en urgence :
Clamoxil® 3g / j pdt 7j, et jusqu’à 6g / j.
Atypique :
40% (unicoplasme, légionelle, chlamydiae pneumoniae)
clinique :pneumonie frustre, autres signes ORL, diarrhées
neurologiques (légionelle)
R*P : Pneumopathie interstitielle
Ttmt : Macrolides erythromicine, Quinolone.
et
troubles
Pneumopathies : Pneumocystose : Infection à Pneumocystis Carinii = champi
Terrain (I- : Sida LT4 < 200, gréffés de moelle, corticoïdes au long cours…
Mode découverte du Sida fréquent
Cliniques : début : peu symptomatique si SIDA
- toux sèche
- dyspnée d’effet
- fébricule
Aggravation très progressive, plus rapidement symptomatique et
grave si autres I- dépression.
Examens complémentaires : R*P + Recherche d’un terrain ISérologie HIV (si non connue) ou tx de T4 ou tx de sérologie
R*T : Syndrome alvéolo-interstitiel diffusion bilatérale
GDS : Hypoxémie (ou hypocémie) assez grave
Fibro bronchique++ : Lavage broncho alvéolaire (expectoration
induite pour certains.
Ttmt : Début avant les résultats = Urgence
Bactrim® IV : 12 ampoules / j ou 6cp de Bactrim® fort + Lederfoldine® pdt 21j
+/- Corticoïdes si PaO2 très basse (pour diminuer l’inflammation)
Evolution : Amélioration en 3 à 4 j. Aggravation respiratoire = décès
Surveillance : Etat respiratoire, Effets indésirables du ttmt, Allergies ou
Neutropénies au Bactrim®, ttmt d’entretient à la vie si I- persiste : Bactrim® 1cp/j
SEMIOLOGIE ET PATHOLOGIES PLEURALES
I)Signes fonctionnelles respiratoires
II)Signes physiques (examen du patient)
I)Signes fonctionnelles respiratoires
Dyspnée en fonction de l'effort effectué
par le patient Toux (sèche, grasse, quinte,
avec une expectoration)
Douleur (pleurésie-pneumothorax très douloureux = brutal, coup de poignard, irradie
vers l'épaule) dans pathologie pleural ou pathologie pulmonaire touchant la plèvre.
Hémoptysie (crachat de sang => hémoptysie cataclysmique très violente)
signe important. Expectoration
II)Signes physiques (examen du patient)
Inspection:
o Blue blotter (patient gros, essoufflé, cyanosé)
o Pink puffer (les roses essoufflés) ex: sujet mince essoufflement au moindre
effort.
o Sueur (risque hypercapnie)
o Cyanose (diminution de l'oxygène dans le sang)
o Hippocratisme digital = traduction de l'insuffisance respiratoire chronique (ou
insuffisance cardiaque chronique) souvent présent dans la mucoviscidose,
dans les cancers bronchiques primitifs déformation de la dernière phalange
en baguette de tambour (élargi, aplati, ongle arrondi en verre de montre)
o Déformation thoracique => cyphoscoliose = insuffisance respiratoire.
Palpation
o Rechercher des points douloureux exquis (ex: fracture de côte)
o Rechercher des vibrations vocales (chiffre 33 vibration des cordes vocales,
transmission à travers l'air du poumon et ressentis au niveau des mains) dans
certaines pathologies elles ne sont plus présentes.
Percussion
o Percussion pour mettre en évidence des zones hypersonores (peu de
poumons) ou mates (pleurésie)
Auscultation
o Utilisation d'un stéthoscope (mettre en évidence les bruits pulmonaires)
Le premier bruit = murmure vésiculaire= déplissement des
alvéoles à chaque mouvement respiratoire sur les deux plages
pulmonaires.
Les bruits anormaux => sibilances (sifflement) bilatéraux plus ou
moins intenses sur les deux champs pulmonaires (le débit d'air est
trop important)
Les râles : ronflants, ou ronchis = traduit un encombrement au niveau
des bronches, les crépitants (OAP = sérosité au niveau des alvéoles,
dans les pneumonies => on trouve un foyer de crépitants
Le wheezing = gros sifflement très localisé et très intense => si
obstacle au niveau d'une bronche (
Frottement pleural quand début pleurésie.
Pectorilogie aphone = quand condensation pulmonaire càd pneumonie
on entend la voix du patient au stéthoscope.
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