TUMEURS MALIGNES SECONDAIRES DE LA PLEVRE

TUMEURS MALIGNES
SECONDAIRES DE LA PLEVRE
EPANCHEMENTS PLEURAUX
MALINS
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENTS
A Paumier, J Picquet, S Hamdi, JL De Brux, B Enon
Service de chirurgie vasculaire et thoracique CHU ANGERS
CLINIQUE
 Contexte de cancer connu ou non, bilan
d’extension, stade terminal
 Dyspnée, douleur thoracique
 Signes généraux, asthénie, perte de poids
 Signes cliniques en rapport avec le cancer
primitif
CLINIQUE
 Épanchement pleural liquidien :



Matité
Diminution du murmure vésiculaire
Ampliation thoracique
 Parfois pneumothorax
 Pleurésie purulente possible
EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
 Radiographie thoracique
 Échographie
 TDM +++


Diagnostic
Bilan étiologique
SYNDROME PLEURAL
 Épanchement pleural liquidien



Courbe de Damoiseau
Effacement de la coupole diaphragmatique
+/- refoulement du médiastin
 Images d’épaississement pleural au TDM
PONCTION PLEURALE /
DRAINAGE
 Diagnostic dans 45 à 70% des cas

Type histologique rarement établi
 Liquide pleural hémorragique


60% des épanchements hémorragiques sont des
cancers
60% des épanchements tumoraux sont
hémorragiques
BIOPSIE PLEURALE « A
L’AVEUGLE »
 Rendement diagnostique < 60%
 ABRAMS
BIOPSIE PLEURALE « A
L’AVEUGLE »
 CASTELAIN
VIDEOTHORACOSCOPIE
 Référence
 AG, intubation sélective
 Bon rendement
diagnostique (> 90%)
 Faire des prélèvements
multiples, avec la graisse
sous-pleurale
 Ttt dans le même temps
TRAITEMENTS
 Symptomatiques, palliatifs
 A adapter au malade et à son état général
SYMPHYSE PLEURALE
 Utilisation d’un agent sclérosant
 Produits :


TALC +++
Autres : bléomycine, tétracycline, corynebacterium
parvum, mitrozantrone, mepracine
 Supériorité du talc, et agent meilleur marché
Shaw P Cochrane Database 2004
Tan T ejcts 2005
SYMPHYSE PLEURALE
 THORACOSCOPIE +++
 Effets secondaires :



Fièvre 26%
Douleur 31%
Récidive symptomatique
Shaw P Cochrane Database 2004
TALCAGE PAR LE DRAIN
« TALC SLURRY »






Patient fragile, CI à l’AG
Peu douloureux
Drain thoracique 16 Fr
Après drainage complet
Injection de lidocaine puis attente 15 à 20 minutes
Injection de talc dilué dans 100 cc de sérum
physiologique puis clampage 4 heures
 Mobilisation du malade
 Réaction fébrile ++
Shaw P Cochrane Database
Syst rev 2004
 But : déterminer la meilleure technique de
symphyse, l’interêt d’un agent sclérosant et
quel agent sclérosant.
 36 études randomisées entre 1980 et 2002,
1499 patients
Shaw P Cochrane Database
Syst rev 2004
 Utilisation d’un agent sclérosant

Efficacité (5 études 228 patients)
Résultats en faveur de l’utilisation d’un AS
 RR 1,20 (IC 95% 1,04 à 1,38)


Pas d’excès de mortalité

RR 1,12 (IC 95% 0,42 à 3,02)
Shaw P Cochrane Database
Syst rev 2004
 Quel AS?


24 études 228 patients
TALC ++
RR 1,34 (IC 95% 1,16 à 1,55)
 Pas d’excès de mortalité RR 1,19 (IC 95% 0,08 à
1,77)

Shaw P Cochrane Database
Syst rev 2004
 Vidéothoracoscopie Vs instillation de talc par
le drain


112 patients
Résultats en faveur de la thoracoscopie


RR 1,19 (IC 95% 1,04 à 1,36)
Pas de différence de mortalité
SHUNT DE DENVER




Mise en place sous-cutanée lors de la thoracoscopie
Indication en cas de poumon engainé
Radio-opaque
Complications (14,8%) :



Occlusion
Infection locale
Envahissement et dissémination
Genc O ejcts 2000
CATHETER TUNNELLISE






PleurX
Mise en place sous AL
Alternative ambulatoire
Vidange * 1/jour à 3/semaine
Ablation lorsque 3 vidanges successives < 50 cc
Prise en charge à domicile
Sioris T ejso 2008
Warren W ejcts 2007
CATHETER TUNNELLISE
CATHETER TUNNELLISE
 Sioris T ejso 2008
 Étude prospective
 Inclusion : 51 patient, réexpansion incomplète après
talcage par le drain et CI AG, sécrétion > 300ml/j






71% ambulatoire
1 patient vivant à 2 ans
3 mois de survie moyenne
15% de reprise pour infection et occlusion
1 patient repris chirurgicalement pour excès de sécrétion
Mortalité du geste = 0
CONCLUSION
 Stade terminal de cancers
 Traitement à adapter au malade et à son
« espérance de vie »
 Symphyse pleurale avec du Talc par
vidéothoracoscopie +++
 Mais alternative possible