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QUEL CHOIX DANS LES PLEURESIES RECIDIVANTES ? JUIN 2015 P SLAOUTI, A BOSSELUT, S JEANDEAU, R VALERY, P CLEMENT Problème fréquent : 100 000 cas/an en Europe, 200 000 / an aux USA* Origine g néoplasique p q ou non Symptomatiques dans 75 % des cas Dyspnée y p +++ Mauvais pronostic Survie médiane de 4 à 12 mois Poumon : T4 M1a * Sahn E J R 1997. Lee JTO 2011 T SM 5 ANS Nodule m lobe : T3 21 28 % Nodule lobe ≠ : T4 18 22 % Atteinte pleurale 10 11 % Inconnu 9% Autre 8% CANCER PRIMITIF Poumon 38% % Gyneco y 9% Digestif 7% Lymphome 12% Sein 17% Sahn SA, Eur resp J 1997 , Robert ME, Thorax 2010 TT étiologique : rarement curatif Pronostic p péjoratif, j , difficile à évaluer Entre 4 et 12 mois, mortalité à J 30 de 20 à 30 % Facteurs négatifs PS : 0/2 : 12 mois, mois 2 mois PS ¾ Type de cancer : sein > lymphome > gynéco > poumon Ré idi Récidives fréquentes fé malgré l é tt antii tumorall Cs et hospitalisations fréquentes 1 semaine d’hospitalisation p : 5 % temps p estimé de survie TT spécifique : palliatif Soulager S l lles symptômes ô en prévenant é la l récidive é idi et en maintenant la qualité de vie Tremblay, CHEST, 2006 1. Epanchement symptomatique 2. Amélioration clinique après ponction pleurale 3. Epanchement rapidement récidivant 4. Excellente ré expansion pulmonaire après ponction 5 5. Espérance de vie de plusieurs semaines Adapté d’une diapositive du Dr Dansin Talc : agent de référence / autres agents symphysants * (antibiotiques, antiseptiques, bléo, cisddp, mito, h agents bact, interferon…..) Talc poudrage : efficacité supérieure au talc slurry** • * Shaw PHS et al, Cochrane database, 2004 • * * Dressler , CHEST, 2005 Mortalité : 19 études soit 2315 patients 16 décès 9 provenant d’une étude dé è soit i 0,69 0 69 % dont d d’ é d américaine, talc non calibré. Morbidité : Complications majeures (47 études, 4736 pts) Empyème Hémorragie Fistule Pneumothorax Pneumonie Nodule perméation 1,8 % Complications mineures (31 études, 2315 pts) Emphysème Infection f locale l l fièvre Rahman NM, THORAX, 2010 F.A. 7,3 % GOLD STANDARD TALCAGE PAR THORACOSCOPIE Patient en bon état général avec espérance de vie de plusieurs semaines Pas de contre indication à l’anesthésie, ou à la diazanalgésie g Hospitalisation avec drainage aspiratif de 4 à 7 jours Ré-expansion p p pulmonaire après p p ponction p pleurale évacuatrice, sinon, échec h par poumon « trappé » : 20 à 30 % des pleurésies néoplasiques. Talcage par thoracoscopie non réalisable dans presque 1/3 des cas Ponctions pleurales itératives ou drain à « demeure » Talc slurry : drainage avec instillation de talc « bouillie » Drain pleural tunnélisé à demeure MANCHON D ARRET DRAIN PLEURAL FENETRE PARTIE TUNNELISEE PARTIE EXTERNE VALVE ANTIRETOUR Contre indication au talcage par thoracoscopie CI anesthésique A.E.G. Pronostic à court terme Poumon trappé Lymphangite carcinomateuse É h du Échec d talcage l par thoracoscopie h i 3 BLOC OU SALLE D ENDOSCOPIE PATIENT ALLONGE OU DEMI ASSIS 2 ASPIRATION MURALE KIT DE POSE DPT IPC ROCKET® D P T P L E U R X ® Van 19 études,, 1348 p patients Amélioration de la dyspnée : 95 % Absence de complication : 87 % Pleurodèse spontanée : 45 % Durée médiane de drainage : 51 jours Médi Médiane d de survie i : 87 jours j Meter ME. Efficacy and Safety of Tunneled Pleural Catheters in Adults with Malignant Pleural Effusions: A Systematic Review. J Gen Intern Med. 2010 Aug 10 Morbidité faible, pas d’incidence sur la mortalité, pas d’hospitalisation, geste rapide, peu douloureux. d l Effi i é sur lles symptômes Efficacité ô prouvée é (95 %) Pleurodèse effective dans près de 1 cas / 2. PLEURESIE RECIDIVANTE NON PRONOSTIC > 1 MOIS PONCTIONS ITERATIVES OUI OUI BIOPSIES ? THORACOSCOPIE NON DPT NON CI A.G. ? OUI THORACOSCOPIE DPT DPT Thoracoscopie avec talcage : gold standard, indispensable pour l’obtention de matériel tumoral en grande quantité. Drainage pleural tunnélisé : peu invasif, bonne efficacité, autonomie. Echec du talcage, solution efficace. Problème de la prise en charge à domicile.
