LES PLEURESIES Epanchements liquidiens de la

Mai 2008 ; N° Spécial
Editeur / GERI-Communication
4 voie romaine - 33610 Canéjan
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LES PLEURESIES
Epanchements liquidiens de la plèvre
Remerciements au Pr. B. MELLONI, Pneumologie, CHU Limoges,
pour la relecture de ce dossier.

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Retrouvez ce dossier et ses développements à l’adresse suivante :
http://www.respir.com/doc/public/pathologie/pleuresie.asp
Rappels
Douleur thoracique
Cœur, plèvre, paroi thoracique, oesophage, douleurs rapportées.
Pleuropathie
Toujours secondaire.
Pleurésie
- Inammation de la plèvre : douleur thoracique localisée synchrone de la respiration.
- Ponction ; une pleurésie nécessite une ponction sauf si elle est minime ou liée à une insufsance
cardiaque gauche.
1/ Examen clinique
TREPIED PLEURÉTIQUE.
2/ Imagerie
OPACITE.
3/ Gaz du sang
Fonction de l’importance de l’épanchement et de l’état du poumon sous-jacent.
4/ Exploration de la plèvre
Ponction pleurale et autres examens en fonction des indications.
Au total, 3 questions
- Faut-il ponctionner ? En général oui.
- S’agit-il d’un exsudat ou d’un transsudat ?
- La pathologie pleurale étant secondaire, quelle est son étiologie ?
10 à 20 % des pleurésies restent sans étiologie.

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Signes d’appel
1/ Présents
DIRECTS Fonctionnels
- Douleur
Le plus souvent d’apparition progressive.
De pesanteur à point de coté, fonction de la localisation
de l’épanchement.
Hoquet douloureux (pleurésies diaphragmatiques).
Augmentée à l’inspiration profonde ou à la toux.
- Toux
Sèche, au changement de position.
- Dyspnée
Fonction de l’importance de l’épanchement et de la
qualité du poumon sous-jacent.
INDIRECTS Généraux (fonction de l’étiologie)
- Fièvre.
- État général.
- Signes abdominaux.
2/ Absents : découverte systématique
Découverte radiologique (radiographie thoracique
systématique).
Bilan général.
Examen clinique
EXAMEN PHYSIQUE THORACIQUE :
TREPIED PLEURÉTIQUE
- Matité «de bois» (pleurésie de la grande cavité).
- Baisse des vibrations vocales.
- Baisse du murmure vésiculaire.
Si pleurésie enkystée : les signes sont fonction de la
localisation.
Frottement pleural au début du processus.
Diagnostic différentiel :
Matité parenchymateuse (pneumonie).
Imagerie
Radiographie thoracique (F + P)
Permet de visualiser des épanchements liquidiens libres
de plus de 200mL.
Avant ponction : OPACITE
- Dense, homogène, limite supérieure nette (courbe de
Damoiseau), masquant le cul de sac, non systématisée
- Grande cavité
Libre : minime : cul de sac (visible si environ 200mL)
; moyenne ; grande abondance : repousse les autres
structures (médiastin, clarté colique/gastrique).
Localisée : phrénique ; axillaire ; cloisonnée.
- Interlobaire
Difcile à identier de face ; prol fusiforme.
Après ponction : on examine
- Parenchyme : sous-jacent et contro-latéral.
- Médiastin.
- Plèvre.
Diagnostic différentiel
- Atélectasie (mais association possible).
- Epaississements pleuraux (pachypleurite).
- Mésothéliome.
Échographie
Bonne méthode pour guider une ponction ou la pose
d’un drain.
Tomodensitométrie thoracique
(± coupes sous-diaphragmatiques) : examen de
seconde intention qui permet d’analyser l’épanchement
(localisation, structure), de distinguer un processus
expansif pleuro-pariétal, un empyème d’un abcès
pulmonaire, d’analyser les autres structures
thoraciques.
Avant la ponction si doute sur
- l’existence d’un épanchement de petit volume,
- la nature de l’opacité pleurale : épaississement pleural
(pachypleurite), tumeur pleurale.
Après la ponction dans tous les autres cas pour avoir
une bonne vision de l’anatomie du thorax.
Résonance magnétique nucléaire
Rarement utile.

TEP-scan
Quelquefois utile dans des bilans de cancer (métastase
pleurale, mésothéliome).
Le diagnostic est conrmé par la ponction pleurale
(cf exploration de la plèvre) qui permet aussi de : vider,
observer (quantité, aspect) et prélever.
C’est le point de départ habituel de l’enquête
étiologique.
2 informations sont immédiatement essentielles
1/ l’aspect du liquide
2/ si le liquide est clair : exsudat ou transsudat
d’où l’importance de ce premier examen qui doit être
réalisé dans les meilleures conditions techniques,
toutes les informations pouvant être modiées par des
ponctions répétées.
Malgré un bilan attentif, environ 20 % des pleurésies
restent sans étiologie.
On doit alors discuter une exploration chirurgicale de
la plèvre.
Pleurésies à liquide clair
2 grands cadres
- Exsudats
protidopleurie > 50 % protidémie
2 causes principales : infections / cancer
- Transsudats
protidopleurie < 50 % protidémie
1 cause principale : insufsance cardiaque gauche
1/ Infections non tuberculeuses
Bactériennes
Pleurésie exsudative associée à une infection pulmonaire
homolatérale (PLEURESIE PARAPNEUMONIQUE)
- non compliquée : non infectée ; abondance faible à
modérée ; disparaît en 2 à 4 semaines ; ne nécessite
pas de drainage
- compliquée : invasion pleurale des agents infectieux ;
nécessite un drainage
- purulente : liquide épais et purulent ; nécessite un
drainage
Cytologie
Les pleurésies parapneumoniques sont dominées par les
polynucléaires ; sinon, penser à un autre diagnostic.
Étiologie
Pneumopathies, suppurations pulmonaires, bronchopathie ;
infection générale.
Diagnostic différentiel
Epanchement para-embolique compliquant un infarctus
pulmonaire ; maladie auto-immune (Lupus) ; pancréatite
aiguë ; maladie pulmonaire iatrogène.
Virales et apparentées (légionelles, mycoplasmes,
rickettsies, chlamydiae)
Satellites d’une atteinte parenchymateuse ; abondance
faible à modérée.
- Virale : asymptomatique, disparaissant en 2 semaines
- Légionelle : disparition en 4 semaines.
- Mycoplasme : disparition en 2 à 3 semaines.
- Chlamydia : disparition en 6 à 9 semaines ;
épaississement pleural cicatriciel dans 4 à 20 % des cas
après 12 semaines
Parasitaires
- Amibe (droite, très douloureuse, passé tropical) : séro-
diagnostic.
- Douve : éosinophilie dans le liquide pleural.
2/ Cancers
Pleurésie + cancer n’est pas synonyme de pleurésie
cancéreuse ; si les autres examens le permettent, ces
malades peuvent être opérés et guéris.
Cf. infra : pleurésie cancéreuses hémorragiques.
3/ Tuberculose
- La pleurésie peut s’observer à tous les stades.
- Dans les pays développés la pleurésie tuberculeuse
est plus une forme de réactivation de la tuberculose
qu’une manifestation de primo-infection. Elle touche
donc des sujets plus âgés et les diagnostics différentiels
sont différents (cancer).
- Foyer initial pulmonaire le plus souvent.
Clinique
- Début : brutal, aigu ; lentement progressif.
- Etat : baisse de l’état général ; tableau infectieux.
Imagerie (RT ± TDM thorax)
Stigmates de tuberculose pulmonaire (nodules
apicaux).
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Diagnostic : il est obtenu par la découverte de :
- BK dans les crachats (positif dans 30-50 % des cas),
dans les prélèvements broscopiques ou dans la
plèvre,
- granulome caséeux à l’examen de la biopsie
pleurale.
Ponction pleurale
- liquide clair, citrin, poisseux, quelquefois purulent (pus
épais) contenant de très nombreux BK
plèvre viscérale quelquefois calciée (os de seiche),
le plus souvent chez des patients ayant eu un
pneumothorax thérapeutique
peut nécessiter plusieurs ponctions, voire une
pneumonectomie extra-pleurale
- cytologie : prédominance lymphocytaire (80-90 %)
- chimie : exsudat
- bactériologie : direct : négatif ; culture : liquide (faible
rendement).
Biopsie pleurale
Histologie + culture qui est quelquefois positive même
lorsqu’il n’y a pas de granulome.
Ana-path + culture : granulome + BK (rendement
diagnostique 80 %)
Au total, la sensibilité de :
- culture du liquide pleural = 10 à 30 %
- biopsie pleurale = 60 à 80 %
- culture de la biopsie = 40 à 70 %
- PCR sur liquide pleural = 70 % (spécicité : 100 %)
Recherche des autres critères de tuberculose :
- IDR : positive le plus souvent mais pas toujours ; un test
cutané tuberculinique négatif n’exclut pas une pleurésie
tuberculeuse.
- BK ailleurs : expectoration, tubage, broscopie.
Traitement
- anti-bacillaires : le traitement est celui de la tuberculose
pulmonaire,
- cortisone : les corticostéroïdes, en traitement adjuvant
des chimiothérapie modernes, ne semblent pas modier
l’évolution des pleurésies tuberculeuses (Galarza,
1995),
- kinésithérapie : de rééducation ; à la n de la période
exsudative.
- les pleurésies tuberculeuses peuvent régresser
spontanément.
Au total, essayer de vider le plus possible de liquide
pleural, initier le traitement antituberculeux, et débuter
une kinésithérapie.
Guérison sans séquelles
4/ Cardio-vasculaires
Insufsance ventriculaire gauche
Syndrome post-agression cardiaque
Survient des jours à des mois après diverses lésions
myocardiques ou péricardiques : chirurgie cardiaque
(syndrome post-péricardotomie), infarctus du myocarde
(Syndrome de Dressler), traumatisme thoracique, pose
d’un pacemaker, angioplastie.
Disparition 1 à 5 semaines après début d’un traitement
par anti-inammatoires non stéroïdiens ou corticoïde.
Embolie
Infarctus pulmonaire, souvent modeste ; histoire clinique
de thrombose périphérique.
Séro-hématique ; unilatéral ; pas de progression après
2 à 3 jours ; disparition en 1 semaine.
radiographie : infarctus sous-jacent.
Pontage coronarien
Fréquent (40-90 %) ; faible abondance ; gauche ;
disparition en 8 semaines.
5/ Divers
Sous-diaphragmatiques
- Suppurations sous-diaphragmatiques
- Pancréas :
Pancréatite chronique : pleurésie gauche, abondante,
«jus de café» ; amylopleurie très élevée ; récidivante.
Pancréatite aiguë : faible abondance, gauche,
amylopleurie 5 à 10 fois > amylasémie ; disparition en
2 semaines.
- Ovaire : Demons-Meiggs : tumeur bénigne de l’ovaire
+ ascite + pleurésie (droite)
- Foie : Cirrhose
- Rein : Syndrome néphrotique
Amiante
- De totalement asymptomatique avec résolution totale
ou opacité résiduelle d’un cul de sac pleural, à pleurésie
inammatoire habituelle voire pleurésie hémorragique.
Peut être unilatérale ou bilatérale, ou apparaître d’un coté
puis récidiver de l’autre. Peut être aiguë ou chronique.
- Exsudat ; les corps asbestosiques ne sont que rarement
présents.
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