L`épanchement pleural malin Options thérapeutiques
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Antoine Delage MDCM, FRCPC Institut universitaire de cardiologie et pneumolgie de Québec Introduction: Quatre questions fondamentales Un sujet atteint de cancer développe un épanchement pleural: y S’agit-il d’un épanchement néoplasique ou paranéoplasique? y Quel est le pronostic de la maladie? y Sera-t-il soulagé par le traitement? y Quelle est la meilleure option thérapeutique? Epanchement pleural et cancer: Diagnostic différentiel Epanchement néoplasique Épanchement paranéoplasique: y Compression ou obstruction bronchique y Médicamenteux (www.pneumotox.org) y Parapneumonique y Embolie pulmonaire y Chylothorax y Insuffisance cardiaque y « Trapped lung » y « Trapped lung » Trapped lung » Epanchement pleural et cancer: Thoracentèse en premier lieu Thoracentèse diagnostique… y Transudatif vs exudatif y Décompte cellulaire y Cytologie (sensibilité de 65% pour une ponction, 92% après 2 ponctions) …et thérapeutique y 25% de épanchements sont asymptomatiques y Déterminer si l’évacuation de liquide corrige la dyspnée et autres symptômes y Attention si plus de 1500 ml à la fois Epanchement pleural malin Site primaire et fréquence Epanchement pleural malin Pronostic Dépendant de la tumeur primaire: y Survie médiane générale: 3-12 mois y Poumon: environ 1 mois y Sein: 11-15 mois Facteurs prédictifs: y Aucun facteur clinique corrélé y Indice de Karnofsky relié à la survie dans une étude rétrospective (<30 vs >70) Options thérapeutiques Observation: y Asymptomatique ou en fin de vie Thoracentèses répétées Chimiothérapie/ radiothérapie Pleurodèse: y Thoracoscopie médicale ou VATS y Drain thoracique Cathéter pleural tunnelisé Options thérapeutiques Thoracentèses répétitives Option acceptable pour le patient ayant un mauvais statut de performance ou une survie prédite très courte Évite l’hospitalisation Acceptable chez les sujets dont l’épanchement se réaccummule lentement (>2-3 mois) Options thérapeutiques Drainage percutané Gros drain (24-32F) vs petit drain (1014F): y Équivalent dans les études mais gros drain cause plus d’inconfort Pour pleurodèse via drain thoracique: y 3 études randomisées comparant drains de calibres gros et petit n’ont démontré aucune différence Options thérapeutiques Pleurodèse chimique Administration d’un agent sclérosant via le drain thoracique ou par thoracoscopie Poudrage vs instillation via drain Si drain en place: y Réexpansion radiologique vs drainage < 150 ml/ jr: équivalent mais durée de séjour plus courte si on se fie à la radiologie Pleurodèse chimique Agents sclérosants Talc (silicate de magnésie) y Dose de 5 g diluée dans 50-100 ml y Cas rapportés d’ARDS et d’hypoxie avec talc non-calibré mais risque moindre avec talc à grosses particules (> 15 um) y Efficacité 81-100% selon études Bléomycine (60,000U) y Moins efficace et plus coûteuse (79% vs 90% dans une étude vs talc) Tétracycline (750 mg) y Probablement moins efficace et plus douloureux Pleurodèse chimique Technique Analgésie: y Lidocaïne 3 mg/kg (ad 250 mg) intrapleurale réduit la douleur y AINS pour la douleur post-instillation mais pourrait nuire (études animales) Pas nécessaire de faire tourner le patient Clamper le drain pour une heure après l’administration Enlever le drain 24-48 h après si peu de drainage Options thérapeutiques Thoracoscopie Pour confirmer un diagnostic suspecté chez un patient avec un bon état général et cytologie pleurale négative Faible taux de complications Sensibilité >90% Peut faire pleurodèse par poudrage avec efficacité 77-100% Pleurectomie est très morbide par contre (19% mortalité périopératoire) Options thérapeutiques Cathéters pleuraux tunnelisé Indication principale: y Épanchement récurrent malgré pleurodèse y «Trapped lung » Insertion peut-être faite en ambulatoire Drainage fait au besoin en externe avec système dédié Utilisée en première intention dans certains centres Désavantage: coût élevé Cathéters pleuraux tunnelisés Cathéter avant insertion Système de drainage Cathéters pleuraux tunnelisés Cathéters pleuraux tunnelisés Série de 250 patients avec épanchement pleural néoplasique Soulagement de la dyspnée dans 88% des sujets Pleurodèse spontanée chez 42,9% après environ 6 semaines Cathéters pleuraux tunnelisés Indications: y « Trapped lung » Contre-indications: y Survie très courte y Mauvais statut de performance y Échec à la pleurodèse y Veut éviter l’hospitalisation y y y y attendue Coagulopathie Dermatite radique ou infection au site prévu Chylothorax Empyème ou épanchement multiloculé Conclusion Premier réflexe devant un épanchement chez le sujet atteint de cancer: thoracentèse diagnostique et thérapeutique Si réponse symptomatique: y Drainage percutané et pleurodèse y Thoracoscopie si cytologie négative y Cathéter tunnelisé Le but sera toujours le soulagement de la dyspnée et éviter de prolonger le séjour intra-hospitalier
