notice d*information et formulaire de consentement

Note d’information pour la participation à
l’évaluation des pratiques professionnelles par la
méthode du parcours patient-traceur.
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Service : Date :
Ce document est remis au patient
Un exemplaire est conservé par l’établissement
Madame, Monsieur,
Votre prise en charge a été retenue pour faire partie de la démarche institutionnelle « parcours
patient-traceur ». Les informations ci-dessous vous permettront de prendre connaissance de
cette démarche.
Qu’est-ce qu’un parcours patient-traceur ?
Il s’agit d’une méthode permettant aux professionnels de santé de l’établissement d’évaluer et
d’améliorer la qualité des prises en charge en vous y associant en tant que premier concerné.
La méthode s’articule autour de la prise en charge d’un patient. Elle s’appuie principalement
sur :
- Le recueil de votre opinion, si vous donnez votre accord,
- Une analyse de votre hospitalisation en cours avec les équipes de soin, à l’aide de votre
dossier médical.
Que devez-vous faire si votre dossier est choisi pour réaliser un parcours patient-
traceur ?
Vous serez sollicité pour un entretien. Cet entretien sera effectué par un intervenant extérieur à
l’équipe du service. Il vous sera demandé de vous exprimer sur votre ressenti global de
l’accueil, de l’information qui vous a été donnée, de l’hospitalisation, sur les soins qui vous ont
été prodigués, votre vécu des différents examens, entre autres choses.
Des questions plus précises pourront vous être posées. Vos réponses seront consignées puis
analysées en équipe pour déterminer ce qui pourrait être amélioré pour les prochains patients
bénéficiant du même parcours.
Attention ! L’intervenant extérieur, bien que professionnel de santé, ne sera pas habilité à vous
renseigner sur votre maladie ou sur la pertinence des soins qui vous sont donnés.
Dans le cadre de cette démarche, il peut être intéressant pour les équipes de recueillir aussi
l’avis de vos proches sur leur ressenti propre de votre hospitalisation, selon les mêmes
modalités d’entretien. Cette rencontre nécessite aussi votre accord.
Que vous participiez ou non, cela n’influera pas sur votre programme de soin actuel, ni sur la
durée de votre séjour.

Note d’information pour la participation à
l’évaluation des pratiques professionnelles par la
méthode du parcours patient-traceur.
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Que deviennent ensuite les données recueillies ?
Les informations recueillies feront l’objet d’échanges uniquement dans le cadre de la mise en
œuvre de la méthode du parcours patient-traceur. Les résultats de la démarches seront
archivés de manière anonyme et ne permettront pas de remonter jusqu’à votre dossier, ni
jusqu’à votre nom. Ils contribueront à la qualité des soins au sein de notre établissement.
Votre accord est nécessaire à cette démarche. Si vous refusez, cela n’aura pas de
conséquences pour la suite de votre séjour, l’entretien sera alors proposé à une autre
personne. Si vous acceptez, vous êtes libre de changer d’avis à tout moment sans avoir à vous
justifier et votre décision ne portera aucun préjudice à la qualité de votre prise en charge.
L’équipe soignante reste à votre disposition pour répondre à toutes vos questions.
A compléter par le patient
Je soussigné (Prénom/Nom) :
………………………………………………………………………………………………………………,
 reconnaît avoir reçu et compris toutes les informations relatives à la démarche du parcours
patient-traceur,
Au vu de ces informations, dans le cadre de la démarche du parcours patient-traceur :
 J’accepte de participer à l’entretien.
 J’autorise l’équipe à interroger mes proches.
Date : ………./………/………….
Signature :
Merci de conserver cette notice d’information